טיפול לקוי לאחר ניתוח TVT ( לדליפת שתן ) הביא לסיבוך ולרשלנות

שושנה, אישה בת 54, סבלה מדליפת שתן בזמן מאמץ. לפיכך, התקבלה לניתוח מתלה שופכתי מסוג TVT. הבירור הטרום-ניתוחי היה תקין, כולל ציסטוסקופיה שבוצעה כחודש לפני כן ופורשה כתקינה. בהתאם למתועד בדו"ח הניתוח, הוא עבר בהצלחה ללא אירועים חריגים. אולם, לא כך היה.

הסיפור

ככבר לאחר כחודש מאז הניתוח פנתה המטופלת עם תלונה על זיהומים חוזרים בדרכי השתן שהופיעו מיד לאחר הניתוח – אירועים שלא סבלה מהם כלל וכלל טרום הניתוח.

לאור פנייתה המוקדמת עם תלונה זו, סביר כי יעלה החשש המוצדק לחדירה, לפחות חלקית, של סרט הTVT לכיס השתן, ולכן עברה פעם נוספת בדיקת ציסטוסקופיה – בדיקה שאינה שגרתית בשלב זה. בדו"ח הפעולה נרשם "שלפוחית עם רירית אדומה דלקתית בכל האזורים".

הופעה כה מוקדמת של זיהומים חוזרים בדרכי השתן לאחר ניתוח TVT עם ממצא חריג בציסטוסקופיה מחייבת התייחסות ודרגת חשד גבוהה לחדירה של הסרט לנרתיק. למרות זאת, הוחלט שלא להמשיך בבירור.

במהלך כ-3 שנים בהם חזרה והופיעה המטופלת למרפאה עם תמונה סוערת של דלקות עקשניות בדרכי השתן לא בוצעה הערכה חוזרת על-מנת לחזור ולשלול גוף זר בשלפוחית. רק לאחר 3 וחצי שנים לאחר הניתוח עצמו, חזר הרופא המטפל וביצע ציסטוסקופיה; ושוב, נרשם בדו"ח הפעולה "אזור דלקת בצוואר השלפוחית, פרט לכך ללא ממצא חריג".

גם כעת לא פורש הממצא כחשיפת הסרט לשלפוחית ובעצם רק לאחר 5 שנים נוספות הגיעו לפתרון הבעיה כאשר פנתה לבית-חולים אחר לטיפול בבעיות הזיהום בשתן. רק אז בבדיקת ציסטוסקופיה רביעית במספר, במוסד אחר, נתגלתה הבעיה – סרט הTVT חדר לשלפוחית  ובשל כך היא נשלחה לביצוע ניתוח להסרתו.

לקבלת יעוץ

לא למותר לציין שבמקביל לכל אלה לעיל, המטופלת חזרה והתלוננה על דליפת שתן במאמץ כפי שהציגה גם לפני ביצוע הניתוח המדובר. אולם, לאור מורכבות המקרה הוחלט עוד טרם הניתוח ובצדק – שלא לבצע תיקון חוזר של דליפת השתן עד להתאוששות מלאה מהניתוח הנוכחי כאשר גם אז יהיה צורך לשקול היטב מהי הגישה הניתוחית העדיפה לאור סיכון יותר גבוה לפגיעה חוזרת בכיס השתן או בשופכה, הודות לבית-החולים שבה נותחה לראשונה.

מדו"ח הניתוח השני, עולים פרטים אשר העידו על היקף הנזק שנגרם בעקבות התרשלותו של המנתח שביצע את הניתוח הראשון – הניתוח היה מורכב יותר וכלל איבוד דם משמעותי שהצריך מתן 4 מנות דם, כמו-כן גם צויין כי היה קושי בהפרדת הסרט בשל הדבקויות במקום וקרע בצוואר השלפוחית.

מורכבותו של הניתוח השני, שכללה דימום מוגבר וקושי בהפרדה של הסרט מכיס השתן, קשורה בוודאי למשך הזמן הארוך (שמונה וחצי שנים) שחלף מאז הניתוח הקודם וכן ממצב של דלקות חוזרות ונשנות בדרכי השתן במהלך התקופה שלא טופלו כראוי.

בהתאם לספרות הרפואית לעניין סיבוכים מיידיים ומאוחרים של ניתוח מסוג זה ניתן למצוא כי חדירה של סרט ה-TVT לשלפוחית השתן במהלך ניתוח הנו סיבוך מוכר ולא מאוד נדיר ומופיע לפי פרסומים שונים בספרות, בשכיחות הנעה בין 2.7% ל-13.8% מן המקרים. כעקרון, זיהוי התקלה עוד במהלך הניתוח בציסטוסקופיה מאפשר הוצאת הסרט ומיקומו מחדש וזאת ברוב המקרים ללא השלכות עתידיות על המטופלת.

חדירה של סרט לשופכה או לכיס השתן הנו סיבוך נדיר בהרבה ומופיע בשכיחות של כ-0.02% מן המקרים. ממצא שכזה של סרט החודר לכיס השתן ומזוהה זמן רב לאחר ניתוח, נובע משתי התרשלויות: התרשלות בביצוע הניתוח והתרשלות בחוסר הזיהוי של הבעיה במהלך ביצוע הציסטוסקופיה.


המומחהם של אולמד – רפואה בקליק בחנו את הרשלנות

 

במקרה זה, עצם הופעת דלקות חוזרות בדרכי השתן מיד לאחר הניתוח ועצם הממצא שהודגם בשלפוחית לאחר הבדיקה הציסטוסקופית כבר כחודש לאחר הניתוח רק מאוששים תיאוריה זו ושוללים את המחשבה שמדובר בארוע של חדירה הדרגתית של הסרט לכיס השתן לאחר הניתוח. במקרה זה, היה על הרופא המטפל לשקול את הסרת הסרט כבר בשלב זה – ההתרשלות השלישית.

מעבר לכך, גם בבדיקה שנערכה כשלוש וחצי שנים לאחר הניתוח, שהראתה ממצא דלקתי חריג, לא ניתן מענה לבעיה היסודית והמטופלת המשיכה לסבול עוד מספר שנים מדלקות שתן – ההתרשלות הרביעית. כמו-כן, עצם ההחלטה שלא להמשיך בבירור לאחר הבדיקות הציסטוסקופיות לאחר שבכל אחת מהן נמצא ממצא חריג, מהווה התרשלות נוספת.


לסיכום

ממדובר בסיבוך ניתוחי שכנראה לא זוהה במהלך הניתוח עצמו, בנוסף לכך תלונות האשה בשבועות שלאחר הניתוח והממצאים בבדיקה הציסטוסקופית שבוצעה לאחריו היו מספיקים על-מנת להבין כי מדובר בתקלה שיש לתת לה מענה ניתוחי נוסף שבמסגרתו הוצאת סרט ה-TVT ושלא להמשיך בטיפול שמרני באנטיביוטיקה בלבד, כיוון שברור הוא כי היא לא תפתור את שורש הבעיה.

המקרה נוהל במשך שנים באופן רשלני והביא למצב של סבל גדול למטופלת בשל הדלקות החוזרות בדרכי השתן ובסופו של דבר לניתוח מורכב בהרבה מאשר היה ניתן לבצע במידה והתקלה הייתה מזוהה במהלך הניתוח או בשבועות הראשונים שלאחר-מכן.

בנוסף, הבעיה הבסיסית בעטייה פנתה המטופלת לראשונה לניתוח לא נפתרה ולאור מורכבותו של הניתוח החוזר להוצאת הסרט לא היה ניתן לפתור את בעיית הדליפה באותה העת. לא זו אף זו, כי תיקון הדליפה בעתיד ילווה בסיכון אפשרי לסיבוך גדול עוד יותר.

 

המומחים של אולמד – רפואה בקליק בחנו את הרשלנות העולה מן המקרה:

המקרה נוהל במשך שנים באופן רשלני והביא למצב של סבל גדול למטופלת בשל הדלקות החוזרות בדרכי השתן ובסופו של דבר לניתוח מורכב בהרבה מאשר היה ניתן לבצע במידה והתקלה הייתה מזוהה במהלך הניתוח או בשבועות הראשונים שלאחר-מכן.

*חוות הדעת הרפואית הוגשה לבית משפט בצירוף התביעה

לקבלת יעוץ

הבעייתיות בקביעת קשר סיבתי

קשר סיבתי ברשלנות רפואית

ננטל הראייה משתנה בהתאם לחוק השורר מעל הדיון המשפטי, למשל, לפי דיני הנזיקין, צריך שיהיה 51%. לפי הפסיקה בהקשר לחוק הנכים (תגמולים ושיקום), מספיק שהסיבה שהסיבה קשורה בשירות ביטחון תהה זהה לשאר הסיבות. לפי חוק הביטוח הלאומי סעיפים 83 ו-84 צריך שהסיבה הקשורה בעבודה לא תהה פחותה במידה רבה מסיבות שאינן קשורות לעבודה.

קשר סיבתי רפואי הינו שונה באופן מהותי וניכר מקביעת הקשר הסיבתי המשפטי. הסוגיה נדונה בבית המשפט העליון בפרשת ג'ון כהן נגד החברה להגנת הטבע בת"א חיפה 1142/82 כשתיאר את הקשר הסיבתי הרפואי כדלקמן: כאשר אדם ילך על שפת מצוק יאמר הרופא שיש סיכוי לאדם ההולך לאורך מצוק למעוד וליפול. משפטן יקבע שצריך סיבה דווקנית של אבן על השביל, אירוע שגרם לחוסר ריכוז רגעי, שהם הסיבה לנפילה ואלמלא אותה סיבה ייתכן והיה מסיים את הטיול ללא פגע.
איך קובעים הרופאים קשר סיבתי? במיעוט המקרים, יש סיבה קונקרטית ספציפית, כמו, חיידק או וירוס המחולל את המחלה; גידול או גוש הלוחצים על איבר זה או אחר וכו'. במרבית המקרים, נקבע הקשר הסיבתי בין תופעה למחוללים אפשריים, בצורה סטטיסטית. במילים אחרות, בוחנים בעבודות מחקר קליניות למיניהן, את הגורמים האפשריים שמסוגלים לחולל תסמונת או בעיה רפואית. במודלים סטטיסטיים מקובלים נקבע האם קשר הינו מובהק יותר או פחות. חשוב לזכור – אם לא נקבע בעבודות מחקר מכוונות, שאין קשר בין מחולל למחלה, המשמעות היא שזה לא נבדק, לא שאין קשר.

ההבעייתיות בקביעת קשר סיבתי סטטי מורכבת:

האם נשאלה השאלה בעבודת מחקר זו או אחרת, לגבי אפשרות לקשר סיבתי בין גורם לתוצאה רפואית. במילים אחרות, לא כל הקשרים נחקרו ועצם העובדה שאין אסמכתה המציבעה על קשר לא מצביעה שאין קשר, אלא אם כן נשאלה השאלה במחקר מסודר והקשר הסיבתי הסטטיסטי נשלל.
עבודות מחקר לא מעטות נעשות בסטנדרטים נמוכים- בחירת קבוצת המחקר אינה אחידה; אין קבוצת ביקורת; קבוצת החולים קטנה מידי; השיטות הסטטיסטיות אינן מקצועיות;הפרדה בין משתנים נעשתה באופן לא מקצועי.

שינוי לאורך השנים במסקנות החוקרים. קבוצות החולים הנבחרות יכולות להשפיע על מסקנות לגבי הקשר הסיבתי, כמו כן השתנות אופיין של מחלות שונות, יכולה להשפיע על הקשר הסיבתי. למשל – סרטן הערמונית הנו מחלה המשתנה בשנים האחרונות ומופיעה אצל צעירים יותר. יש היום ניסיון לחקור מדוע ולמה זה קשור. דוגמא נוספת – סרטן השד – גם מחלה זו מופיעה אצל נשים צעירות יותר ויותר והידע לגבי הסיבות היכולות לסייע לפריצת המחלה מתרבות ומתעדכנות לאורך השנים האחרונות.

רריבוי גורמים שיכולים לגרום למחלה. בנוכחות ריבוי גורמים, הרופא מנסה, לעיתים, לקבוע מהי הסיבה המכרעת, אולם נפוץ יותר שהוא מבצע חלוקת אטיולוגיה – חלוקת גורמים. למשל, אדם שהיה חשוף לעישון ולחומרים מסוכנים בעבודה – ילק הרופא את הנזק או, לפי נסיוני שכיח יותר, יקבע שהסיבה העיקרית היא העישון.

"הסתברות הסיבתיות"- במקצוע האפידמיולוגיה העוסק בניתוח גורמים לתחלואה והופעת ושכיחות התחלואה, קיים פרק הנקרא "הסתברות הסיבתיות". שיטה זו מנסה לנתח את החלק היחסי בגרימת מחלה של גורמים שונים. היא מסתמכת על כלל המחקרים הסטטיסטיים שנעשו בהקשר לאותה מחלה, ומנסה לנתח את התרומה היחסית שלהם. זה לא קל, לא פשוט וגם לא תמיד משקף, אולם זה הכלי שיש. מתוך זה, לעיתים, ניתן לראות שסיבה פחות מ-50% היא בכל זאת הסיבה העיקרית והמכריעה להופעת המחלה. כמעט אף פעם לא ראיתי חוות דעת בהן מנתח המומחה את הקשר הסיבתי בצורה זו.

המומחה משתמש הדרך כלל במילים "קרוב וודאי"; "בסבירות גבוהה"; וביטויים נוספים. אם היה משתמש בכלי "הסתברות הסיבתיות" ייתכן ובחלק מהמקרים היה יכול להשתמש בביטוי "אלמלא X, קרוב לוודאי ש…"
באמצעות סקירת ספרות מקצועית, ניתן להבין את תמונת הידע ביחס לקשר הסיבתי הרפואי ולהכין מסמך מקצועי להגשה למומחה, או להכנת חקירה נגדית.
המחבר : ד"ר שראל, מנהל רפואי בחברת אולמד

!עורך דין! מעוניין בחוות דעת רפואית?
מעוניין ברופא מומחה שיתמוך בקשר סיבתי?

חיסכון של 75% במשאבים הכרוכים בניהול התיק הרפואי והתיעוד סביב תביעות!
עבודה עם מיטב המומחים בתחום!

 

לקש"ס צרו קשר

 

בחירת מומחה לחוות דעת רפואית בתביעת רשלנות

רשלנות בלידה

רשלנות בלידה
מצבים רבים יכולים להוביל לתביעה בנושא רשלנות רפואית, החל מרופא אשר שכח תחבושת, צינורית או כל דבר אחר בגוף המטופל, ועד חוסר עדכון של מטופל לגבי סכנות או התוויות של תרופה אשר נרשמה לו. במקרים אלה אין להסתפק בחוות דעת מומחה המעיד על הפרוטוקול המקובל בתחום, אלא להקפיד בבחירת המומחה לתחום הספיציפי ביותר אשר יוכל בחוות דעת הרפואית להצביע בפני בית המשפט על החריגה מהנהלים, וחמור מכך על הנזקים אשר נוצרו עקב החריגה והשפעת העתידית על המטופל.
תלונות בנושא רשלנות רפואית מתרכזות לארבעה תחומים עיקריים:

1. כשל באבחון – אם הרופא הסביר היה מאבחן את מחלתו של המטופל או מאבחן בצורה שונה אשר היתה מובילה לתוצאה טובה יותר עבור המטופל מזו שהושגה באבחון שבוצע. לא מומלץ להסתפק ברופא מומחה מהתחום, אלא להקפיד על מומחה אשר יוכל לתת עדות מורחבת בנושא אבחונים, שימוש בדרכי אבחון שונות, סטנדרטי אבחון בארץ ובעולם בתחום הנ"ל, והשלכות האבחונים השונים על המלצות הטיפול והיווצרות הנזקים אצל המטופל.

 

2. פגיעה או מוות כתוצאה מטיפול רפואי – כאשר רופא בוחר בטיפול מסויים או נמנע ממנו וכתוצאה נגרם נזק או מוות של המטופל. במקרה זה מומלץ לבחור במומחה מהתחום הרלוונטי אשר בקיא בפרסומים עדכניים בתחום מהארץ והעולם, ויוכל להצביע על קשרים מוכחים בין הטיפול (או אי הטיפול) ותוצאותיו למטופל.

3. יחס לא הולם – כאשר רופא מומחה מתייחס למטופל בצורה שהרופא הסביר לא היה מתייחס, כגון פסילה או חוסר התייחסות לדיווח המטופל עקב שייכותו למגדר או מגזר מסויים, סובל מעודף משקל, נכות או כל שיוך אחר… מומלץ להקפיד על מומחה אשר בקיא בתחום ובעל ניסיון רב מול קבוצת האוכלוסיה מולה בוצעה האפליה אשר הובילה לרשלנות.

4. כשל בחובה להזהיר את המטופל מפני סיכונים ידועים – מחובתם של רופאים להזהיר את מטופליהם מפני סיכונים ידועים של כל תרופה, טיפול או פרוצדורה רפואית אחרת על מנת לקבל את הסכמתו המודעת של המטופל לפעולותיו של הרופא. כלל זה ידוע כ"חוק זכויות החולה" והוא מפרט את חובתו של הרופא לעדכן את המטופל בכל הקשור למחלתו או הפגיעה ממנה הוא סובל ברמת: אבחון, התפתחות והשלכות צפויות, טיפול נבחר, סיכונים וסיכויים הנובעים מהטיפול ועוד. במקרה זה תהיה המלצתנו לבחור מומחה אשר בקיא בפרסומים עדכניים בארץ ובעולם בנושא הסיכונים והנזקים הזמניים והקבועים היכולים לנבוע מהפרט אשר הושמט מעדכון החולה.