אבחון מאוחר לטרשת נפוצה – הוגשה תביעה למשרד הבטחון

פפזית, כיום בת 20, משוחררת מצה"ל, סבלה בגיל 17 מתופעות חוזרות ונשנות של כאבי ראש, חום וסחרחורות. תופעות אלה הופיעו בעיקר כאשר למדה למבחני הבגרויות והייתה שרויה בתקופת מתח רב. בהמשך, הופיעו אצלה גם חולשה בארבעת הגפיים, כפל וטשטושים בראייה, לכן פנתה לחדר המיון בבית-החולים הקרוב לביתה ואף אושפזה שם.

במסגרת האשפוז, עברה בירור שכלל בדיקות נוירולוגיות חוזרות שמתארות כפל ראייה עם הפרעה בתנועות גלגלי העיניים וכן סימנים נוירולוגיים פוקליים. במסגרת אותו בירור פזית עברה גם ניקור מותני שהדגים כמות קטנה של תאי דלקת והיה שלילי לנוכחות נוגדנים אוליגוקלונליים. עוד עברה בדיקת MRI מוח, שהדגימה נגעים גדולים בחומר הלבן של המוח שעברו האדרה.

עקב כך, נעשתה אבחנה של ADEM (Actue Disseminated Encephalomyelitis). היא טופלה במשך שבוע בסטרואידים דרך הווריד ובהמשך שוחררה לביתה וקיבלה טיפול פומי לעוד שבועיים. לאחר-מכן, חזרה למצבה שטרם האשפוז ותפקדה באופן נורמלי בשגרה.

פזית דיווחה על האשפוז וממצאיו ללשכת הגיוס באזור מגוריה, אליה הייתה עתידה להתגייס, וגיוסה נדחה במספר חודשים. במהלכם עברה בירורים ובדיקות נוספים במרפאת טרשת, אשר הראו כי אט אט הכל שב לתפקוד נורמלי עד שלא הייתה עדות לדלקת פעילה. אולם, מסקנתו של הניורולוג, שלא לקח סיכון, הייתה כי לא ניתן להבחין בשלב זה בין ADEM לבין טרשת נפוצה מאחר וההתקף שפקד את פזית וגרם לה להתאשפז לראשונה בחייה, יכול להיות התקף ראשון בסדרת התקפים של טרשת נפוצה.

יום הגיוס הגיע, פזית התגייסה כאשר היא מלווה במכתב רופא, המסביר את מצבה הבריאותי ומורה כי עליה להיות משובצת קרוב לביתה ולמרכז רפואי. בלשכה עצמה היא נבדקה ונמסר לה כי אין לה מה לדאוג ואכן כך תשובץ. פזית עברה טירונות וקורס, שלאחריהם שובצה בקריה בתל-אביב עם פרופיל 45 זמני לשנה אחת בלבד.

 

לקבלת יעוץ

 

"עוד שנה חלפה, עוד שנה טרופה, עשבים שוטים עלו בשביל ובגן". כעת, פזית הועברה מתפקידה ושובצה מחדש לשירות באיו"ש. כבר עם הגעתה לשם, הבהירה למפקדיה שהיא אמורה להיות בבסיס עורפי, קרוב לביתה ולמרכז רפואי בזמינות מיידית – אולם, ללא הואיל.

מהלך שירותה של פזית שם התאפיין באירועים חוזרים של חולשה, סחרחורות ובחילות, אך חרף בקשותיה היא לא הופנתה לנוירולוג. השירות באותו מרחב לווה ברגעים רבים של לחץ פיזי ונפשי ניכרים בעבודה אל מול אוכלוסייה זרה ואף לעיתים עוינת. בנוסף לאלה, שובצה פזית לתורנויות שמירה ושירות רבות, מפקדיה וחבריה לסגל התעמרו בה, זלזלו בה עקב מצבה הרפואי ותלונותיה, בעיקר כאשר חזרה על הבקשה לעבור לבסיס אחר.


אבחון ע"י נוירולוג מומחה

ללבסוף, פנתה בעצמה לקבלת אבחנה וחוות-דעת רפואית מנוירולוג מומחה דרך חברת אולמד. מנהלי התיקים סייעו לה בתביעתה כנגד משרד הביטחון ומצאו עבורה נוירולוג מומחה "למוד קרבות" בזירה המשפטית, אשר הראה כי בעקבות יחס מזלזל של המערכת הביטחונית במהלך שירותה של פזית היא סובלת מנכות בעקבות החמרה במחלת הטרשת הנפוצה.

במקרה זה, האבחנה של טרשת נפוצה אינה מוטלת בספק והתשובה לשאלה המרכזית, האם נגרמה לה החמרה במחלתה עקב השירות הצבאי בתנאי עקה פיזית ונפשית, היא בהחלט כן.

במטא-אנליזה של מחקרים רבים שבדקו את הקשר שבין עקה נפשית ודחק נפשי לטרשת נפוצה, נמצאה עלייה מובהקת בסיכון להחמרת טרשת נפוצה במטופלים שהיו חשופים לעקה ודחק. מחקר גדול שנערך בתחום זה, מצא ודאות חזקה בקשר שבין מספר גורמי העקה הקיימים לסבירות להתפרצות התקפי טרשת, כך שככל שיהיו יותר גורמי עקה, כך הסיכון להתקף טרשת נוסף עלה.

הכרה כנכת צה"ל

נמצא כי פזית סובלת מהנכויות הבאות: התקפים חוזרים של חולשה וכאבי שרירים, חוסר מסוגלות לצעוד במשך זמן ולמרחק העולה על קילומטר, קשיי ריכוז לארוך היום, טשטוש בראיית צבעים וחולשה בצד השמאלי של הגוף.

 

התעלמותה של המערכת הביטחונית מצרכיה הרפואיים של פזית והבאתה למצב של החמרה במחלתה, ניתן להמשיל להתרשלותו של רופא בהגנה על מטופליו. על-כן, נתבע משרד הביטחון ופזית הוכרה כנכת צה"ל.

רשלנות רפואית וביצוע אמפוטציה (קטיעה) במחלקת יילודים פגיה

רשלנות רפואית וביצוע אמפוטציה

להורים במרכז הארץ, נולדה פגית נולדה בבית-החולים ממשלתי, בשבוע ה-24 להריון, בעקבות צירים מוקדמים שהופיעו אצל האם והתפתחותה של לידה מוקדמת. ניסיון לעצור את הלידה לא צלח והאם קיבלה טיפול עם מגנזיום וצלסטון. הלידה הייתה וגינלית ובה נולדה הפגה במשקל לידה של 700 גרם.

 

לידת פגית:

התינוקת סבלה מחוסר בשלות של הריאות (RDS) וטופלה עם סורפקטנט עם שתי מנות והונשמה בשיטת הנשמה מרובות של VGV. הפגה נזקקה להנשמה במשך כ-20 ימים והמשך עברה לתמיכה בנשימה עם מכשיר המספק חמצן שלא דרך צנטר בקנה הנשימה (HIPPV) למשך 10 יממות נוספות. לאחר-מכן, היא טופלה בזרימה מוגברת למשך 40 ימים ומתן חמצן עד לגיל 78 ימים.

המערכת הלבבית תפקדה היטב, נמצא PDA בינוני ביממה השלישית שטופל תרופתית בהצלחה והצינור נסגר.

מערכת העיכול תפקדה היטב בימים הראשונים. אך בשל ארוע זיהומי קשה בדם מלווה אבצס בכבד הבטן סבלה מסימנים של פגיעה קשה במעי. הטיפול היה שמרני ולא נזקקה לניתוח.

 

זיהומים באשפוז:

עוד סבלה מצהבת לא גבוהה שטופלה בפוטוטרפיה בהצלחה. בשל טיפול ממושך עם TPN עקב בעיות במעיים שפורטו לעיל, הופיעו ערכים גבוהים של בילירובין שחזרו לנורמה בהמשך.

הפגה סבלה מזיהומים קשים במהלך אשפוזה. בימים הראשונים טופלה עם אנטיביוטיקה שהופסקה לאחר קבלת תרביות עקרות. ביום השמיני לחייה הופיעו סימנים לזיהום בדם עם צמיחה של אנטרוקוק (סטרפ. פקליס) וכן סטפ. אפידרמיטיס. קבלה אנטיביוטיקה משולבת שהוחלפה כל פעם לפי רגישויות בהתייעצות של מומחים למחלות זיהומיות. הוצאו צנטרים מרכזיים ובדיקת אקו שללה וגטציות בלב שזורעים את החיידקים. בדיקת אולטרה-סאונד של הבטן הדגימה אבצסים בכבד שהיו אחראים למהלך זיהומי ממושך. לאחר ניקוז האבצס ולאחר טיפול אנטיביוטי ממושך התגברו על הזיהום.

 

פנה למומחה

 

אמפוטציה (קטיעה):

הסיבוך הקשה ביותר במהלך האשפוז היה הפגיעה ברגל, שהסתיימה באמפוטציה (קטיעה) טבעית של שוק וכף הרגל. בסיכום המחלה ציינו הצוות הרפואי כי התהליך החל ביום ה-14 לחייה והסיבה המשוערת הייתה תסחיף על רקע הזיהום הקשה ממנו סבלה הפגה באותו הזמן. סתימת זרימת הדם לרגל הביאה בסופו של דבר לנמק של הגפה הימנית והאזור הנמקי נקטע באופן עצמוני ללא צורך בניתוח.


השאלה הנשאלת במקרה זה, מה גרם לנמק של שוק רגל הפגה?


הרופאים בפגייה תיארו במכתב השחרור שהנמק נגרם מתסחיף זיהומי שהתפתח ביום ה-14 לאשפוזה והביא לחוסר זרימת דם לרגל. בסיכומים של הרופאים המופיעים על בסיס יומי בגליון האשפוז של הפגית הם מתמקדים בבעיה זו החל מהיום ה-14 לאשפוזה, כאשר אז התייעצו עם מומחה כירורגיית כלי דם שבדק את התינוקת והחליטו שלא לטפל בתרופות ממיסי קרישי דם – לאור הסכנה של טיפול זה בפגים כל כך קטנים ולאור מצבה הקליני הקשה של הילדה אותה עת כאשר הזיהום ממנה סבלה היה שיאו.

חשוב לציין שבין הגורמים לסתימה בכלי דם של הרגליים, נמצא גורם שכיח של המצאות צנטרים בכלי דם מרכזיים כמו אבי העורקים והווריד הנבוב התחתון. הכנסת צנטרים אלה מקובלת בטיפול בפגים ובעיקר בקטנים שבהם. צנטרים אלה מחייבים טיפול מיוחד למנוע זיהום ולמנוע תופעות של שליחת קרישי דם לכלי דם אחרים היכולים להסתיים בחסימת זרימת דם ונמק של איברים בעקבות זאת.

אין ספק כי הטיפול בפגית צעירה בגיל ההיריון וקטנה במשקל הינו מורכב ביותר ומאתגר עבור צוות הרופאים המטפל בחולה כזאת. המטרה הראשונה בטיפול היא לשמור על חייה והמטרה השנייה הינה למנוע סיבוכים שיכולים לגרום לנכות קשה לכל ימי חייה. טיפולים רבים שהינם פשוטים בילדים ובמבוגרים אינם קלים לפגים בהם כל המערכות לא בשלות וטיפול במערכת אחת יכול לגרום לנזק בלתי הפיך למערכת אחרת.

אולם, אין הדבר מסיר מאחריותם של הרופאים המטפלים להיות עירניים וזהירים במיוחד בהענקתם את הטיפול הרפואי.

הכנסת צנטרים לווריד ולעורק מאפשרת טיפול בטוח יותר הן בניטור מצבו של הפג והן בשימוש בכלי דם מרכזיים המאפשרים לתת טיפולים תרופתיים ומתן נוזלים ללא החלפת כלי הדם בשל תגובה לחומרים המוזרקים לדם. אולם, קיימות 2 סכנות חמורות שיש לשים לב אליהן בשימוש בצנטרים אלה: האחת, זיהום – טיפול נכון ומעקב צמוד מקטינים את הסיכוי לסיבוך כזה; הסכנה השניה, היא שליחת קרישי דם קטנים מהצנטרים המרכזיים ופגיעה באיברים בגוף – מאיברים פנימיים כגון כליות ומעיים ועד לפגיעה בגפיים כפי שהתרחש במקרה שלנו כאן.

האחיות בצוות הרפואי המטפל, אמורות לעקוב אחרי כל שינוי בתינוק על-מנת להתריע על תופעות חריגות עם צנטרים אלה. ברישומי האחיות לאורך תחילת האשפוז של הפגית הקפידו לציין שישנה זרימה טובה וצבע טוב לגפיים. אולם, ביום השישי לחייה של הפגה התחילו להתריע על סכנת הופעה של קריש דם לרגל ואף תיעדו זאת בגיליון המעקב שלהן. למרות זאת, לא ציינו הרופאים ברשומות שלהם כל התייחסות לממצאים אלה ולא בוצעו כל פעולות למניעת הנזק לרגל. רק שלושה ימים לאחר ההתרעה הוצא הצנטר מן העורק הראשי ויומיים לאחר מכן הוצא הצנטר מהווריד המרכזי.

 

לאחר 7 ימים:

רק לאחר 7 ימים לאחר תחילת ההתראות החוזרות והנשנות של האחיות מופיעה התייחסות ראשונה של הרופאים למצב זרימת הדם לרגל וזאת בעקבות החמרה מאד משמעותית עד כדי הופעתם של סימני חוזר זרימה לכל אורך השוק הימנית. ההנחה של הרופא שתיעד את ההחמרה במצב הרגל הייתה שמדובר בתסחיף זיהומי שגרם לתופעה זו – לאור העובדה שהפגית סבלה מזיהום פעיל באותו זמן. לא הייתה כל התייחסות לסימנים הראשוניים יותר לפגיעה בזרימת הדם לרגל הפגועה ימים רבים קודם לכן. יכול מאוד להיות שעל רקע הפגיעה הראשונית בזרימת הדם לרגל נשלח תסחיף זיהומי נוסף שהחמיר את מצב הרגל. השאלה הנשאלת היא – האם ניתן היה לעשות משהו למנוע את הנזק הבלתי הפיך לרגל ומתי היה צריך לעשות כן אם בכלל.

 

הצוות הרפואי:

הצוות הרפואי לא התחיל לפעול מוקדם יותר ולא ניסה לדון באפשרות של טיפול טרומבוליטי (פירוק קרישי דם) שהיה יכול אולי למנוע את הקטיעה או למצער מזעור הנמק שנוצר בגפה הפגועה. טיפול כזה על כל ההשלכות שלו היה חייב להופיע בדיון הרופאים ביניהם לבין עצמם וביניהם לבין ההורים לאור הסכנה שטיפול כזה יגרום לנזקים אחרים כמו דימום למוח, למשל.

 

בעזרת חברת אולמד רפואה בקליק – ניתנה לאם חוות דעת רפואית לכתב התביעה ע"י המומחים של אולמד.

 

במקרה זה מדובר על פגית שאיבדה את רגלה, כתוצאה מאבחנה שגויה ורשלנית של הצוות הרפואי. הרופאים היו שבויים בקונספט של האבחנה השגויה ולא היו ערניים לאפשרויות נוספות, בכך נגרמה קטיעה מיותרת של גפה.

התגובה המאוחרת לטיפול (הוצאה של הצנטרים באיחור רב), חוסר קיום של דיון נוסף עם יועצים כגון כירורג כלי דם והמטולוגים בזמן אמת וחוסר תיעוד רחב על דיון בבעיה עם כל הצוות הרפואי של המחלקה תרם לנזק הבלתי הפיך אצל הפגית שגרם בסופו של דבר לאובדן השוק ברגלה – כל אלה, בנפרד וביחד מהווים רשלנות רפואית.

 

פנה למומחה

חוות דעת רפואית נוספת – לא רק לעשירים

אתם עומדים בפני טיפול רפואי או ניתוח מסובכים? חוות דעת שנייה מרופא מומחה תסייע לכם בקבלת החלטה להמשך הטיפול. בשלב הראשון, עוד לפני שמחפשים מומחה או מקבלים חוות דעת נוספת, מומלץ לפנות לרופא האישי שיסקור שוב את האבחנה ויתן מענה לכל שאלה מצידכם. האבחנה צריכה להיות ברורה ומובנת לכם במלואה. אינכם בטוחים או שבעי-רצון מן הטיפול המומלץ על-ידו? פנו ליועץ נוסף! במקרים רבים, לאחר שמובהרים לכם הדברים, מתברר שאינכם זקוקים לחוות דעת נוספת.

חוות דעת שנייה: מי רשאי לבקש?

אתם, כמובן, אך גם בני משפחה או קרובים מדרגה ראשונה יכולים לבקש חוות דעת שנייה – באישורכם בכתב – ורצוי שקרוב המשפחה יהיה מעורה בפרטי תיקכם האישי. במקרה מורכב, ובאישורכם מראש, יכול הרופא להתייעץ עם קולגה שלו לגבי תיקכם הרפואי לצורך גיבוש ההחלטה.

חוות דעת שנייה: מהן זכויותיכם?

חולה רשאי לפנות מיוזמתו לקבלת דעה נוספת בתיקו הרפואי. הוא יכול לבקש מן המוסד הרפואי את רשימת הרופאים ומידע אודות מומחיותם המקצועית; ובמצב אשפוז הוא זכאי לפגוש רופא מומחה נוסף, בתיאום עם הצוות המטפל ומנהל המחלקה.

המלצה: פנו לרופאים מומחים חיצוניים – ולא מקופת החולים שלכם או מבית החולים בו טופלתם.

לתשומת ליבכם, כי קופות החולים משתתפות – באופן חלקי או מלא – בעלויות הדרושות לקבלת חוות דעת שנייה או לייעוץ עם רופאים בחו"ל. לנוחיותכם, מצורפים להלן קישורים רלוונטיים לאתרי הקופות:

לאתר קופ"ח כללית – לחצו כאן

לאתר קופ"ח מכבי – לחצו כאן

לאתר קופ"ח מאוחדת – לחצו כאן

לאתר קופ"ח לאומית – לחצו כאן.

חוות דעת שנייה – שלב אחר שלב:

  • פנו לרופא המטפל ובקשו סיכום רפואי ופירוט מצב בריאותכם (זוהי זכותכם!).
  • רכזו את כל המסמכים הרפואיים לפי סדר כרונולוגי.
  • רכזו את כל בדיקות ההדמיה ( CT , MRI, רנטגן). ניתן לקבל העתקים בתשלום.
  • הכינו רשימה של תרופות שנטלתם במהלך הטיפול.
  • תאמו פגישה עם המומחה. ציינו בפני מזכירתו כי ברצונכם לקבל חוות דעת נוספת, כדי שהרופא יקצה לפגישה זמן ארוך יותר.

 

!חשוב ביותר!  נא ודאו כי פניתם לרופא הנכון, בעל תת-ההתמחות הרלוונטית למקרה שלכם.

 

לקבלת חוות דעת רפואית נוספת:


לבית משפטלביטוח לאומילוועדת עררלטיפול בתאונת דרכים

נכות תפקודית מול רפואית: כיצד נקבעת דרגת התפקוד

ההבדל בין נכות רפואית לבין נכות תפקודית ידוע וברור: הראשונה מובילה לפעמים לבחינת צרכים רפואיים, שיקומיים וסיעודיים כמו-גם תוחלת החיים; השנייה הינה הקביעה הרלוונטית לעניין בחינת הירידה בכושר ההשתכרות.

כיצד קובע הרופא את הנכות התפקודית?

אין נוסחה לפיה קובע רופא את כושר העבודה של חולה או נפגע, והדבר תלוי בתמהיל רחב של שיקולים. בדרך כלל, המוטיבציה של החולה לא מהווה גורם מרכזי בשיקוליו של הרופא, אולם מצבו הנפשי נלקח בחשבון. עקב קשת השיקולים הרחבה, קורה לא פעם שאותו חולה מוביל רופאים שונים למסקנות שונות.

דרגות חומרה בנכות התפקודית

הנכות התפקודית ברפואה נקבעת בדרך כלל על דרך השלילה – מה החולה או הנפגע לא יכול לעשות, מה קשה לו לעשות ומה אסור לו לעשות. לא קיימת הגדרה לדרגות השונות של אי-היכולת, אולם ניסיוננו בתחום זה שנים רבות מלמד כי ניתן לחלק אותה, לשיטתנו, ל-3 דרגות חומרה מרכזיות:

  • דרגה א': אי-כושר יחסי מאוד ובלתי מוחלט (תלוי בעמדת הצדדים): מה קשה לאותו חולה לעשות. האם, למשל הוא נמנע מתנועה מסוימת משום שכואב לו, או אולי משום ש'מעטפת התנועה' של האיבר שנפגע מוגבלת; האם הוא נמנע מנסיעות ממושכות בשל דליפת שתן; האם הוא מנוע מלעבוד בקופה בשל קשיי ריכוז; וכן הלאה.
  • דרגה ב': הגבלה מלאה, אך מוגבלת למצבים מסוימים מאוד: מה החולה אינו מסוגל לעשות פיסית. דוגמאות לפעולות כאלו: הרמת משא, הליכה ועמידה ממושכים, פיתרון בעיות מורכבות, הדפסה וכדומה.
  • דרגה ג': דרגת נכות תפקודית משמעותית, העשויה להיות גדולה מהנכות הרפואית: מה אסור לחולה לעשות, מחשש להרעה במצבו. פעולות אסורות, למשל, הן מאמצים קשים לחולה עם אי-ספיקת לב; חשיפה לחומרים מסוימים בשל תופעות אלרגיות; עבודה במשמרות לאחר אירוע מוחי; עמידה ממושכת לאחר נזק לפרק נושא משקל; חשיפה לעבודה מול קהל בשל מצב נפשי מסוים; מאמצים בנוכחות אי ספיקת כליות או כבד; ועוד.

​* חשוב לזכור כי הקריטריון העיקרי לפיו קובע הרופא את המגבלות, הוא רצונו למנוע החמרה במצבו של החולה. לפיכך, התשובה לשאלה מה יכול החולה לעשות או לא היא בדרך כלל פחות רלוונטית לטיפול השוטף.

גורמים המשפיעים על המלצות הרופא

* דרגת החשיבות תלויה במקרה הספציפי ובשיקולים השונים
  • תחום מומחיותו של הרופא: עד כמה הוא אקטיבי יותר (כירורג, למשל) או פחות (גריאטר, למשל).
  • הרופא מורגל לחשוב על המגבלות כפי שהן בהווה, מבלי לצפות פני עתיד. הדבר חשוב בדיונים בהם יש סופיות הדיון, ללא יכולת לטעון להחמרת מצב (כמו: בביטוח לאומי על כל הפרקים בחוק, חוק הנכים [תגמולים ושיקום], גמלת ניידות, פטור ממס לפי ס' 9[5] לפקודה, קרנות פנסיה – פנסיית נכות, נספח אי-כושר עבודה לביטוח חיים).
  • גיל החולה: לרופאים יש נטייה לצפות מחולה צעיר להתמודד עם מצבו ולבצע פעילות שיקומית רבה יותר.
  • השכלה ועיסוק: לחולה בעל השכלה רחבה יש, לכאורה, יותר כלים למצוא עיסוק חילופי.
  • טיב הבעיה הרפואית ומשקלה: מדובר בנושא שאין בו אחידוּת דעות, אולם באופן כללי נוטה הרפואה המודרנית להקל יותר ויותר במגבלות העיסוק אצל חולים במרבית המצבים הרפואיים.
  • היקף המגבלה הפיסית: ככל שיעמדו לרשות הרופא יותר נתונים אובייקטיביים – פעמים רבות ביוזמת החולה או יועציו – יקל עליו בקביעה של היקף המגבלה.
  • מצבו הנפשי של החולה.
  • מצבו הקוגניטיבי של החולה: במרבית המקרים לא מבוצעים מבחנים נוירו-קוגניטיביים מסודרים, בגלל מחירם הגבוה והמצאי הנמוך, אולם כשהרופא רואה תוצאות מבחנים כאלה הן בדרך כלל משפיעות על המלצתו.

הנתונים הלא רפואיים משפיעים על הערכת כושר העבודה

יש חשיבות רבה בהדגשת הנתונים הלא רפואיים שמשפיעים על הערכת כושר העבודה – כלומר, הנכות התפקודית – על-ידי הרופא המטפל או הרופא שקובע את מידת המגבלה התפקודית. כדי להצליח בכך, רצוי לנסות לשלב מידע על פי הנקודות המפורטות לעיל בעת פניית החולה אל הרופאים השונים. איזכור המגבלות הרפואיות בתוך החומר הרפואי משפיע, כמעט תמיד, על החלטות המומחה הרפואי שכותב את חוות הדעת או יושב בוועדה הרפואית.
כדאי, למשל, לעודד את החולה להציג את קשייו התפקודיים בפני הרופא, אליו הוא הולך לצרכים טיפוליים. לדוגמה, לומר לו על דרך השאלה ש"כל חיי עסקתי בעבודות פיסיות כגון … וכעת אין לי אפשרות לעבוד בזה בשל הבעיה שאתה מטפל בה עכשיו. האם נכון שעבודה פיסית תחמיר את מצבי? אם כן, אשמח אם תכתוב לי בבקשה המלצה בנושא".

בכל פנייה בכתב של הרופא שקובע את מידת המגבלה התפקודית, אל הרופא המטפל ואל המומחים השונים בקופת החולים, הוא משלב את הנתונים הרלוונטיים ואת הערכתו לגבי השפעתם על תפקודו של החולה.

דוגמאות לטענות על -יכולת עבודה של חולה

  • תנאי עבודה מיוחדים נדרשים, כגון אי-חשיפה לאבק בשל מחלת עיניים או ריאות, שירותים צמודים בשל בריחת שתן, קרינה לבעלי קוצבי לב.
  • פגיעה קלה באיבר שהוא כבר פגוע, בבחינת 'הקש ששבר את גב הגמל', יכולה להיות הגורם לחוסר תפקודו של האיבר או הנפגע. דוגמה: CTS (תסמונת התעלה הקרפלית) לפני האירוע, לאחריו תוספת של תסמונת לכידה אולנרית כאשר הנזק האולנרי הוא גם מוטורי – תפקוד כף היד יורד פעמים רבות ממש לאפס, בעוד שכל פגימה לחוד אינה משפיעה באופן כה גורף.
  • יראת קהל: לעתים פציעה יכולה לשנות את דימוי הגוף או את הדימוי העצמי של החולה, וליצור בו פחד ורתיעה מעבודה מול קהל. לא כל שכן, אם מדובר בצלקת בפנים. אם הפגימה שינתה רק במקצת את המראה יש ודאות נמוכה שתתפתח בנפגע יראת קהל – אלא אם הוא עצמו תופש את הפגיעה כמשמעותית מאוד עבורו, כמו למשל עקב מטענים נפשיים מהעבר. טווח האפשרויות הוא רחב, כמובן, אולם יראת קהל קורית במקרים רבים.
  • קשיי שיקום בגלל התפרצות של בעיה נפשית, חוסר בהשכלה קודמת, גיל גבוה, תסמונת ADD (קשיי קשב וריכוז), קשיי שפה, חוסר מיומנות בקריאה וכתיבה, ועוד.
  • המעסיק הבא יימנע מלקבל חולה שכזה לעבודה. יש על כך פסיקות רבות, אך לעתים טענה כזו איננה ידועה לרופא. בפנייה אליו, נוהג הרופא שקובע את מידת המגבלה התפקודית לשאול בכיוון זה.
  • דרישות הטיפול הרפואי – כגון: צורך בהרמת הרגל, צורך בקירבה לחדר שירותים, צורך במדידות, צורך בהזרקת תרופה – אשר הטיפול השוטף בהן מגביל את כושר העבודה. מובן מאליו, שסוגיית הצורך ללכת לבדיקות ולטיפולים (פיזיותרפיה, למשל) מגבירה את המגבלה.
  • סיכון של החמרת מצב צפויה.
  • רגישות יתר לחומרים: חשיפה במקום העבודה לחומרים שהחולה פיתח כלפיהם רגישות, יוצרת אי-כושר עבודה מלא לאותו מקום או לתפקידים דומים.
  • שינוי דרישות המקצוע, כאשר השכלה מקצועית או השכלה גבוהה שנרכשה שנים רבות לפני הפגיעה, הופכת ללא-רלוונטית. הרופא יציין את סוג ההשכלה, אך אם החולה לא עסק במקצוע במשך שנים רבות, ברוב המקרים זו נחשבת להשכלה כללית ואינה יכולה להיות רלוונטית לעבודה כיום באותו תחום.
  • מִצרַף גורמים תחלואתיים: אם, למשל, סבל החולה לפני הפגיעה ממחלת ריאות כרונית או מאי-ספיקת לב קלה, ובעקבות הפגיעה הוא צולע, ההליכה תוך כדי צליעה תדרוש ממנו תמיד מאמץ פיזי מוגבר. במקרה כזה, כאשר המגבלה כתוצאה ממחלת הריאות או הלב מודגשת מאוד, הצליעה גורמת לירידה בטווחי ההליכה של הנפגע ולכן כושרו לעבוד בהליכה – או להגיע ממקום מרוחק לעבודה – נפגע בצורה משמעותית. טענה כזו, אגב, ניתן גם להוכיח במבחן מאמץ קרדיו-פולמונרי.

​המחבר: ד"ר שראל הינו המנהל רפואי של חברת אולמד

 

 

צור קשר

 

הבעייתיות בקביעת קשר סיבתי

קשר סיבתי ברשלנות רפואית

ננטל הראייה משתנה בהתאם לחוק השורר מעל הדיון המשפטי, למשל, לפי דיני הנזיקין, צריך שיהיה 51%. לפי הפסיקה בהקשר לחוק הנכים (תגמולים ושיקום), מספיק שהסיבה שהסיבה קשורה בשירות ביטחון תהה זהה לשאר הסיבות. לפי חוק הביטוח הלאומי סעיפים 83 ו-84 צריך שהסיבה הקשורה בעבודה לא תהה פחותה במידה רבה מסיבות שאינן קשורות לעבודה.

קשר סיבתי רפואי הינו שונה באופן מהותי וניכר מקביעת הקשר הסיבתי המשפטי. הסוגיה נדונה בבית המשפט העליון בפרשת ג'ון כהן נגד החברה להגנת הטבע בת"א חיפה 1142/82 כשתיאר את הקשר הסיבתי הרפואי כדלקמן: כאשר אדם ילך על שפת מצוק יאמר הרופא שיש סיכוי לאדם ההולך לאורך מצוק למעוד וליפול. משפטן יקבע שצריך סיבה דווקנית של אבן על השביל, אירוע שגרם לחוסר ריכוז רגעי, שהם הסיבה לנפילה ואלמלא אותה סיבה ייתכן והיה מסיים את הטיול ללא פגע.
איך קובעים הרופאים קשר סיבתי? במיעוט המקרים, יש סיבה קונקרטית ספציפית, כמו, חיידק או וירוס המחולל את המחלה; גידול או גוש הלוחצים על איבר זה או אחר וכו'. במרבית המקרים, נקבע הקשר הסיבתי בין תופעה למחוללים אפשריים, בצורה סטטיסטית. במילים אחרות, בוחנים בעבודות מחקר קליניות למיניהן, את הגורמים האפשריים שמסוגלים לחולל תסמונת או בעיה רפואית. במודלים סטטיסטיים מקובלים נקבע האם קשר הינו מובהק יותר או פחות. חשוב לזכור – אם לא נקבע בעבודות מחקר מכוונות, שאין קשר בין מחולל למחלה, המשמעות היא שזה לא נבדק, לא שאין קשר.

ההבעייתיות בקביעת קשר סיבתי סטטי מורכבת:

האם נשאלה השאלה בעבודת מחקר זו או אחרת, לגבי אפשרות לקשר סיבתי בין גורם לתוצאה רפואית. במילים אחרות, לא כל הקשרים נחקרו ועצם העובדה שאין אסמכתה המציבעה על קשר לא מצביעה שאין קשר, אלא אם כן נשאלה השאלה במחקר מסודר והקשר הסיבתי הסטטיסטי נשלל.
עבודות מחקר לא מעטות נעשות בסטנדרטים נמוכים- בחירת קבוצת המחקר אינה אחידה; אין קבוצת ביקורת; קבוצת החולים קטנה מידי; השיטות הסטטיסטיות אינן מקצועיות;הפרדה בין משתנים נעשתה באופן לא מקצועי.

שינוי לאורך השנים במסקנות החוקרים. קבוצות החולים הנבחרות יכולות להשפיע על מסקנות לגבי הקשר הסיבתי, כמו כן השתנות אופיין של מחלות שונות, יכולה להשפיע על הקשר הסיבתי. למשל – סרטן הערמונית הנו מחלה המשתנה בשנים האחרונות ומופיעה אצל צעירים יותר. יש היום ניסיון לחקור מדוע ולמה זה קשור. דוגמא נוספת – סרטן השד – גם מחלה זו מופיעה אצל נשים צעירות יותר ויותר והידע לגבי הסיבות היכולות לסייע לפריצת המחלה מתרבות ומתעדכנות לאורך השנים האחרונות.

רריבוי גורמים שיכולים לגרום למחלה. בנוכחות ריבוי גורמים, הרופא מנסה, לעיתים, לקבוע מהי הסיבה המכרעת, אולם נפוץ יותר שהוא מבצע חלוקת אטיולוגיה – חלוקת גורמים. למשל, אדם שהיה חשוף לעישון ולחומרים מסוכנים בעבודה – ילק הרופא את הנזק או, לפי נסיוני שכיח יותר, יקבע שהסיבה העיקרית היא העישון.

"הסתברות הסיבתיות"- במקצוע האפידמיולוגיה העוסק בניתוח גורמים לתחלואה והופעת ושכיחות התחלואה, קיים פרק הנקרא "הסתברות הסיבתיות". שיטה זו מנסה לנתח את החלק היחסי בגרימת מחלה של גורמים שונים. היא מסתמכת על כלל המחקרים הסטטיסטיים שנעשו בהקשר לאותה מחלה, ומנסה לנתח את התרומה היחסית שלהם. זה לא קל, לא פשוט וגם לא תמיד משקף, אולם זה הכלי שיש. מתוך זה, לעיתים, ניתן לראות שסיבה פחות מ-50% היא בכל זאת הסיבה העיקרית והמכריעה להופעת המחלה. כמעט אף פעם לא ראיתי חוות דעת בהן מנתח המומחה את הקשר הסיבתי בצורה זו.

המומחה משתמש הדרך כלל במילים "קרוב וודאי"; "בסבירות גבוהה"; וביטויים נוספים. אם היה משתמש בכלי "הסתברות הסיבתיות" ייתכן ובחלק מהמקרים היה יכול להשתמש בביטוי "אלמלא X, קרוב לוודאי ש…"
באמצעות סקירת ספרות מקצועית, ניתן להבין את תמונת הידע ביחס לקשר הסיבתי הרפואי ולהכין מסמך מקצועי להגשה למומחה, או להכנת חקירה נגדית.
המחבר : ד"ר שראל, מנהל רפואי בחברת אולמד

!עורך דין! מעוניין בחוות דעת רפואית?
מעוניין ברופא מומחה שיתמוך בקשר סיבתי?

חיסכון של 75% במשאבים הכרוכים בניהול התיק הרפואי והתיעוד סביב תביעות!
עבודה עם מיטב המומחים בתחום!

 

לקש"ס צרו קשר