זיהומים בדרכי השתן בביצוע ניתוח TVT‏

* מערכת הבריאות בישראל מחויבת למתן טיפול איכותי לאזרחי מדינת ישראל . מתוך חוזר    משרד הבריאות והתוכנית הלאומית למדדי איכות בבית חולים.

בבתי חולים בארץ מתים מעל 5,500 חולים מזיהומים שקיבלו במסגרת אשפוז בבית חולים, ההדבקות בזיהומים אלו נרכשים במסגרת בית החולים ובמתקנים השונים.

זיהומים אלה מתרחשים:

עד 48 שעות לאחר אשפוז בבית החולים

עד 3 ימים לאחר השחרור

עד 30 יום לאחר ניתוח

סוגי זיהומים הנרכשים בבית החולים

זיהומים בדרכי שתן הם הסוג הנפוץ ביותר של זיהום  nosocomial.זיהום  הנרכש עקב אשפוז בבית חולים )  ואחריהם, זיהומים בדם, ודלקת ריאות.

איך מאבחנים זיהומים    Nosocomial  ?

צורות רבות של זיהומים הנרכשים בבית החולים ניתן לאבחן באמצעות מראה לבד. מוגלה, דלקות, פריחות , ובבדיקות דם ותרבית שתן ניתן לזהות.

איך נדבקים בזיהומים?

רבים מהחולים אשר להם מערכת חיסונית נמוכה, כמו מבוגרים או ילדים קטנים חשופים להידבקויות ולהתפשטות הזיהום בגופם, זאת בשל תנאי תברואה ירודים בבתי חולים, או בעקבות ניהול הליך כושל  של הצוות הרפואי ( שטיפת ידיים, חבישת כפפות וכד' ).  לפי מחקר אחרון , 40% של מהזיהומים בבתי חולים נגרמות ע"י היגיינת הידיים. חלק מהחולים ידבקו בשל אינטראקציה עם שאר החולים המאושפזים. tvt

היכן נמצאים הזיהומים

חולים ביחידות לטיפול נמרץ נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח דלקת . חדרי ניתוח, חדרי שירותים בבית החולים, עציצים ואגרטלים, מצעי בית החולים, משטחי ציוד רפואי וכו'

מהם התסמינים של זיהומים הנרכשים בבית החולים?

סימפטומים של זיהומים הנרכשים בבית החולים משתנים לפי סוג. הם כוללים דלקת,  חום, מוגלות . חולים עלולים לחוות כאב וגירוי באתר הזיהום, וכן תסמינים נוספים שמתגלים לאחר השחרור.

סיבוכים בניתוח וחשיפה לזיהום בתיקון דליפת שתן

כרמלה, אישה כבת 55 הגיעה עם כאבים חזקים לבית חולים במרכז הארץ , לאחר שעברה ניתוח אלקטיבי  TVT   בשל דליפת שתן במאמץ , לדבריה הניתוח עבר בהצלחה, בבירור בדו"ח ניתוח ומהלכו ללא אירועים חריגים.  כרמלה, פנתה כבר חודש וחצי לאחר הניתוח לרופא הפרטי שלה, עם תלונה של זיהומים חוזרים בדרכי השתן שהופיעו מיד לאחר הניתוח.– אירועים שלא סבלה מהם טרום ניתוח. עוד מהתסמינים שכרמלה העלתה בפני הרופאים במיון, הפרשה דמית, כאבים לה או לבן זוגה בזמן קיום יחסים, הפרשה נרתיקית חריגה וכאבים.

לאחר בדיקת הצוות הרפואי הכולל גניקולוגים ו אורוגניקולוגים , הועלה חשד גבוה לחדירה לפחות חלקית של סרט ה TVT  לכיס השתן שבעקבותיו נוצר הזיהום.

זיהומים בדרכי השתן בביצוע ניתוח  TVT

במהלך ניתוח  TVT (Tension Free vaginal Tape)   המבוצע לתיקון דליפת שתן במאמץ מעבירים בעזרת מחטים סרט סינטטי מכיוון הנרתיק לדופן הבטן . במהלך הפעולה עוברות המחטים ובעקביותם הסרט בין עצם החיק  (Pubis) לכיס השתן. במהלך הפעולה יתכן מצב בו בטעות מתבצעת חדירת המחט לכיס השתן אך מצב זה אמור להיות מזוהה עוד במהלך הפעולה על ידי ביצוע ציסטוסקופ יה מה שמאפשר הוצאת הסרט והכנסה מחודשת – ללא סיבוכים לאחר הניתוח.

שיעורי הסיבוכים  התוך ניתוחיים והמוקדמים בעקבות ניתוח  TVT   הנם נמוכים יחסית ובעלי תחלואה נמוכה. סיבוכים תוך ניתוחיים כוללים חדירת המוליך לכיס השתן בטווח שכיחות של 2.5-11.7% וסיבוכים בתר ניתוחיים מוקדמים כוללים זיהום בדרכי השתן עד 31%, קשיים בהשתנה בשכיחות עד ל 38% והופעת דחיפות במתן השתן בשיעור של עד 29%. סיבוכים אלו ברוב המקרים חולפים ללא השלכה בטווח הרחוק .

הצוות הרפואי בבית החולים הסביר לכרמלה, שכרגע הם לא ממליצים לניתוח לתיקון הדליפה מהסיכון והסיבוך האפשרי. ו לגבי התכיפות במתן שתן ,הוצע לך טיפול תרופתי  אנטיכולינרגי שיכול אולי לתת מענה לאירועי הדחיפות והדליפה בדחיפות אך לא ישפר את הכאבים.

הכותבת : בלוריה דיין מנכ"ל חברת אול מד רפואה בקליק – המרכז לרשלנות רפואית

 

פנה למומחה

 

הבעייתיות בקביעת קשר סיבתי

קשר סיבתי ברשלנות רפואית

ננטל הראייה משתנה בהתאם לחוק השורר מעל הדיון המשפטי, למשל, לפי דיני הנזיקין, צריך שיהיה 51%. לפי הפסיקה בהקשר לחוק הנכים (תגמולים ושיקום), מספיק שהסיבה שהסיבה קשורה בשירות ביטחון תהה זהה לשאר הסיבות. לפי חוק הביטוח הלאומי סעיפים 83 ו-84 צריך שהסיבה הקשורה בעבודה לא תהה פחותה במידה רבה מסיבות שאינן קשורות לעבודה.

קשר סיבתי רפואי הינו שונה באופן מהותי וניכר מקביעת הקשר הסיבתי המשפטי. הסוגיה נדונה בבית המשפט העליון בפרשת ג'ון כהן נגד החברה להגנת הטבע בת"א חיפה 1142/82 כשתיאר את הקשר הסיבתי הרפואי כדלקמן: כאשר אדם ילך על שפת מצוק יאמר הרופא שיש סיכוי לאדם ההולך לאורך מצוק למעוד וליפול. משפטן יקבע שצריך סיבה דווקנית של אבן על השביל, אירוע שגרם לחוסר ריכוז רגעי, שהם הסיבה לנפילה ואלמלא אותה סיבה ייתכן והיה מסיים את הטיול ללא פגע.
איך קובעים הרופאים קשר סיבתי? במיעוט המקרים, יש סיבה קונקרטית ספציפית, כמו, חיידק או וירוס המחולל את המחלה; גידול או גוש הלוחצים על איבר זה או אחר וכו'. במרבית המקרים, נקבע הקשר הסיבתי בין תופעה למחוללים אפשריים, בצורה סטטיסטית. במילים אחרות, בוחנים בעבודות מחקר קליניות למיניהן, את הגורמים האפשריים שמסוגלים לחולל תסמונת או בעיה רפואית. במודלים סטטיסטיים מקובלים נקבע האם קשר הינו מובהק יותר או פחות. חשוב לזכור – אם לא נקבע בעבודות מחקר מכוונות, שאין קשר בין מחולל למחלה, המשמעות היא שזה לא נבדק, לא שאין קשר.

ההבעייתיות בקביעת קשר סיבתי סטטי מורכבת:

האם נשאלה השאלה בעבודת מחקר זו או אחרת, לגבי אפשרות לקשר סיבתי בין גורם לתוצאה רפואית. במילים אחרות, לא כל הקשרים נחקרו ועצם העובדה שאין אסמכתה המציבעה על קשר לא מצביעה שאין קשר, אלא אם כן נשאלה השאלה במחקר מסודר והקשר הסיבתי הסטטיסטי נשלל.
עבודות מחקר לא מעטות נעשות בסטנדרטים נמוכים- בחירת קבוצת המחקר אינה אחידה; אין קבוצת ביקורת; קבוצת החולים קטנה מידי; השיטות הסטטיסטיות אינן מקצועיות;הפרדה בין משתנים נעשתה באופן לא מקצועי.

שינוי לאורך השנים במסקנות החוקרים. קבוצות החולים הנבחרות יכולות להשפיע על מסקנות לגבי הקשר הסיבתי, כמו כן השתנות אופיין של מחלות שונות, יכולה להשפיע על הקשר הסיבתי. למשל – סרטן הערמונית הנו מחלה המשתנה בשנים האחרונות ומופיעה אצל צעירים יותר. יש היום ניסיון לחקור מדוע ולמה זה קשור. דוגמא נוספת – סרטן השד – גם מחלה זו מופיעה אצל נשים צעירות יותר ויותר והידע לגבי הסיבות היכולות לסייע לפריצת המחלה מתרבות ומתעדכנות לאורך השנים האחרונות.

רריבוי גורמים שיכולים לגרום למחלה. בנוכחות ריבוי גורמים, הרופא מנסה, לעיתים, לקבוע מהי הסיבה המכרעת, אולם נפוץ יותר שהוא מבצע חלוקת אטיולוגיה – חלוקת גורמים. למשל, אדם שהיה חשוף לעישון ולחומרים מסוכנים בעבודה – ילק הרופא את הנזק או, לפי נסיוני שכיח יותר, יקבע שהסיבה העיקרית היא העישון.

"הסתברות הסיבתיות"- במקצוע האפידמיולוגיה העוסק בניתוח גורמים לתחלואה והופעת ושכיחות התחלואה, קיים פרק הנקרא "הסתברות הסיבתיות". שיטה זו מנסה לנתח את החלק היחסי בגרימת מחלה של גורמים שונים. היא מסתמכת על כלל המחקרים הסטטיסטיים שנעשו בהקשר לאותה מחלה, ומנסה לנתח את התרומה היחסית שלהם. זה לא קל, לא פשוט וגם לא תמיד משקף, אולם זה הכלי שיש. מתוך זה, לעיתים, ניתן לראות שסיבה פחות מ-50% היא בכל זאת הסיבה העיקרית והמכריעה להופעת המחלה. כמעט אף פעם לא ראיתי חוות דעת בהן מנתח המומחה את הקשר הסיבתי בצורה זו.

המומחה משתמש הדרך כלל במילים "קרוב וודאי"; "בסבירות גבוהה"; וביטויים נוספים. אם היה משתמש בכלי "הסתברות הסיבתיות" ייתכן ובחלק מהמקרים היה יכול להשתמש בביטוי "אלמלא X, קרוב לוודאי ש…"
באמצעות סקירת ספרות מקצועית, ניתן להבין את תמונת הידע ביחס לקשר הסיבתי הרפואי ולהכין מסמך מקצועי להגשה למומחה, או להכנת חקירה נגדית.
המחבר : ד"ר שראל, מנהל רפואי בחברת אולמד

!עורך דין! מעוניין בחוות דעת רפואית?
מעוניין ברופא מומחה שיתמוך בקשר סיבתי?

חיסכון של 75% במשאבים הכרוכים בניהול התיק הרפואי והתיעוד סביב תביעות!
עבודה עם מיטב המומחים בתחום!

 

לקש"ס צרו קשר

 

כתיבת חוות דעת רפואית אפקטיבית

חוות דעת רפואית היא דרישה נפוצה, והדגשים בה משתנים בהתאם לדורש: בית משפט, ביטוח לאומי, משרד הביטחון, חברות ביטוח וכו'.עם זאת ניתן לאמר שבכל מקרה עליה להיות כתובה היטב ומגובה בנתונים והפניות לפרסומים עדכניים בתחום התביעה.

בנוסף להנחיות בסיסיות אלה גיבשנו עבורך 15 טיפים ממוקדים מתוך ניסיוננו רב השנים בכתיבת חוות דעת רפואיות:

פריסת הטיעונים הרפואיים –

1. הימנע מ"אופטימיות", אתה נדרש לדיעה רפואית ריאליסטית על המצב המוצג בפניך.

2. הקפד על בחירת המילים! מילים שונות יוצרות תחושה שונה אצל הקורא את חוות הדעת. "המטופל טוען לכאב", "המטופל מתלונן על כאב" או "קיים כאב" אלה 3 צורות שונות מאוד להצגת המקרה, והן יוצרות תחושה שונה אצל הקורא.

3. נהל רישומים מפורטים מביקור הלקוח, תלונותיו, תיאוריו את הכאב והמגבלות התפקודיות מהן סובל.

4. הימנע מלדווח על דיונים וחוסר הסכמות בספרות הרפואית, התמקד בטיעונים התומכים בגירסת הלקוח.

5. היזהרו כאשר אתם מגיבים לדיונים העוסקים באישור זכאויות שונות, לעומת תגובות בנושאים קליניים. היו מודעים להבדל בין השניים!

6. היזהרו מלהגיב על נושאים כגון חוסר מאמץ או חוסר מוטיבציה. תגובות אלה עשויות להשפיע משמעותית על סיכוייו של הלקוח לקבל את הפיצוי המגיע לו.

7. היזהר כאשר אתה מעריך על סמך מעקב שבוצע, לעיתים יוגש לך רק חלק מהמעקב או בקונטקסט מגמתי.

8. במידה ואינך הרופא המטפל, ולקוח הופנה אליך לצורכי חוות דעת רפואית בלבד, היה זהיר בעת המלצות על טיפול.

9. בחוות הדעת חשוב להתייחס ולדון בכל הפגישות, המבדקים וההערכות אשר בוצעו ללקוח.

כתיבה אפקטיבית של חוות דעת –

10. אם נדרשת דעתך כמומחה על נושא התביעה – כתוב אותה בצורה מפורטת ומנומקת.

11. הימנע מ"המלכודת המשפטית", שימוש בשפה משפטית חורג מסמכותה של חוות הדעת למרות היותה נידונה בבית המשפט. הימנע מלחוות דיעה משפטית, והתרכז בהיבטים הרפואיים והנזיקיים של התביעה.

12. הימנע מלדון בסוגיות אשר אינן קשורות ישירות לנושא התביעה, שמור על מיקוד בטיעונים ובסוגיות הרלוונטיות ללקוח.

13. היזהר מלצאת בהצהרות וקביעות אשר אינן לקוחות ישירות מתחום התמחותך!

14. אל תהסס להשתמש בטרמינולוגיה רפואית, אך צרף הסבר במקומות בהם הדבר נדרש.

15. מבנה חוות הדעת חייב לשלב את כל המידע הדרוש: רקע על המקרה, הסטוריה רפואית, בדיקות שונות אשר הלקוח עבר, ממצאים אשר נמצאו, טיפולים שונים אשר נעשו וסיכום כפי שרואה המומחה את המקרה. הצגת הדברים בצורה ברורה תגדיל משמעותית את אפקטיביות חוות הדעת.

 לחוות דעת רפואית אפקטיבית צור קשר