רשלנות רפואית וביצוע אמפוטציה (קטיעה) במחלקת יילודים פגיה

רשלנות רפואית וביצוע אמפוטציה

להורים במרכז הארץ, נולדה פגית נולדה בבית-החולים ממשלתי, בשבוע ה-24 להריון, בעקבות צירים מוקדמים שהופיעו אצל האם והתפתחותה של לידה מוקדמת. ניסיון לעצור את הלידה לא צלח והאם קיבלה טיפול עם מגנזיום וצלסטון. הלידה הייתה וגינלית ובה נולדה הפגה במשקל לידה של 700 גרם.

 

לידת פגית:

התינוקת סבלה מחוסר בשלות של הריאות (RDS) וטופלה עם סורפקטנט עם שתי מנות והונשמה בשיטת הנשמה מרובות של VGV. הפגה נזקקה להנשמה במשך כ-20 ימים והמשך עברה לתמיכה בנשימה עם מכשיר המספק חמצן שלא דרך צנטר בקנה הנשימה (HIPPV) למשך 10 יממות נוספות. לאחר-מכן, היא טופלה בזרימה מוגברת למשך 40 ימים ומתן חמצן עד לגיל 78 ימים.

המערכת הלבבית תפקדה היטב, נמצא PDA בינוני ביממה השלישית שטופל תרופתית בהצלחה והצינור נסגר.

מערכת העיכול תפקדה היטב בימים הראשונים. אך בשל ארוע זיהומי קשה בדם מלווה אבצס בכבד הבטן סבלה מסימנים של פגיעה קשה במעי. הטיפול היה שמרני ולא נזקקה לניתוח.

 

זיהומים באשפוז:

עוד סבלה מצהבת לא גבוהה שטופלה בפוטוטרפיה בהצלחה. בשל טיפול ממושך עם TPN עקב בעיות במעיים שפורטו לעיל, הופיעו ערכים גבוהים של בילירובין שחזרו לנורמה בהמשך.

הפגה סבלה מזיהומים קשים במהלך אשפוזה. בימים הראשונים טופלה עם אנטיביוטיקה שהופסקה לאחר קבלת תרביות עקרות. ביום השמיני לחייה הופיעו סימנים לזיהום בדם עם צמיחה של אנטרוקוק (סטרפ. פקליס) וכן סטפ. אפידרמיטיס. קבלה אנטיביוטיקה משולבת שהוחלפה כל פעם לפי רגישויות בהתייעצות של מומחים למחלות זיהומיות. הוצאו צנטרים מרכזיים ובדיקת אקו שללה וגטציות בלב שזורעים את החיידקים. בדיקת אולטרה-סאונד של הבטן הדגימה אבצסים בכבד שהיו אחראים למהלך זיהומי ממושך. לאחר ניקוז האבצס ולאחר טיפול אנטיביוטי ממושך התגברו על הזיהום.

 

פנה למומחה

 

אמפוטציה (קטיעה):

הסיבוך הקשה ביותר במהלך האשפוז היה הפגיעה ברגל, שהסתיימה באמפוטציה (קטיעה) טבעית של שוק וכף הרגל. בסיכום המחלה ציינו הצוות הרפואי כי התהליך החל ביום ה-14 לחייה והסיבה המשוערת הייתה תסחיף על רקע הזיהום הקשה ממנו סבלה הפגה באותו הזמן. סתימת זרימת הדם לרגל הביאה בסופו של דבר לנמק של הגפה הימנית והאזור הנמקי נקטע באופן עצמוני ללא צורך בניתוח.


השאלה הנשאלת במקרה זה, מה גרם לנמק של שוק רגל הפגה?


הרופאים בפגייה תיארו במכתב השחרור שהנמק נגרם מתסחיף זיהומי שהתפתח ביום ה-14 לאשפוזה והביא לחוסר זרימת דם לרגל. בסיכומים של הרופאים המופיעים על בסיס יומי בגליון האשפוז של הפגית הם מתמקדים בבעיה זו החל מהיום ה-14 לאשפוזה, כאשר אז התייעצו עם מומחה כירורגיית כלי דם שבדק את התינוקת והחליטו שלא לטפל בתרופות ממיסי קרישי דם – לאור הסכנה של טיפול זה בפגים כל כך קטנים ולאור מצבה הקליני הקשה של הילדה אותה עת כאשר הזיהום ממנה סבלה היה שיאו.

חשוב לציין שבין הגורמים לסתימה בכלי דם של הרגליים, נמצא גורם שכיח של המצאות צנטרים בכלי דם מרכזיים כמו אבי העורקים והווריד הנבוב התחתון. הכנסת צנטרים אלה מקובלת בטיפול בפגים ובעיקר בקטנים שבהם. צנטרים אלה מחייבים טיפול מיוחד למנוע זיהום ולמנוע תופעות של שליחת קרישי דם לכלי דם אחרים היכולים להסתיים בחסימת זרימת דם ונמק של איברים בעקבות זאת.

אין ספק כי הטיפול בפגית צעירה בגיל ההיריון וקטנה במשקל הינו מורכב ביותר ומאתגר עבור צוות הרופאים המטפל בחולה כזאת. המטרה הראשונה בטיפול היא לשמור על חייה והמטרה השנייה הינה למנוע סיבוכים שיכולים לגרום לנכות קשה לכל ימי חייה. טיפולים רבים שהינם פשוטים בילדים ובמבוגרים אינם קלים לפגים בהם כל המערכות לא בשלות וטיפול במערכת אחת יכול לגרום לנזק בלתי הפיך למערכת אחרת.

אולם, אין הדבר מסיר מאחריותם של הרופאים המטפלים להיות עירניים וזהירים במיוחד בהענקתם את הטיפול הרפואי.

הכנסת צנטרים לווריד ולעורק מאפשרת טיפול בטוח יותר הן בניטור מצבו של הפג והן בשימוש בכלי דם מרכזיים המאפשרים לתת טיפולים תרופתיים ומתן נוזלים ללא החלפת כלי הדם בשל תגובה לחומרים המוזרקים לדם. אולם, קיימות 2 סכנות חמורות שיש לשים לב אליהן בשימוש בצנטרים אלה: האחת, זיהום – טיפול נכון ומעקב צמוד מקטינים את הסיכוי לסיבוך כזה; הסכנה השניה, היא שליחת קרישי דם קטנים מהצנטרים המרכזיים ופגיעה באיברים בגוף – מאיברים פנימיים כגון כליות ומעיים ועד לפגיעה בגפיים כפי שהתרחש במקרה שלנו כאן.

האחיות בצוות הרפואי המטפל, אמורות לעקוב אחרי כל שינוי בתינוק על-מנת להתריע על תופעות חריגות עם צנטרים אלה. ברישומי האחיות לאורך תחילת האשפוז של הפגית הקפידו לציין שישנה זרימה טובה וצבע טוב לגפיים. אולם, ביום השישי לחייה של הפגה התחילו להתריע על סכנת הופעה של קריש דם לרגל ואף תיעדו זאת בגיליון המעקב שלהן. למרות זאת, לא ציינו הרופאים ברשומות שלהם כל התייחסות לממצאים אלה ולא בוצעו כל פעולות למניעת הנזק לרגל. רק שלושה ימים לאחר ההתרעה הוצא הצנטר מן העורק הראשי ויומיים לאחר מכן הוצא הצנטר מהווריד המרכזי.

 

לאחר 7 ימים:

רק לאחר 7 ימים לאחר תחילת ההתראות החוזרות והנשנות של האחיות מופיעה התייחסות ראשונה של הרופאים למצב זרימת הדם לרגל וזאת בעקבות החמרה מאד משמעותית עד כדי הופעתם של סימני חוזר זרימה לכל אורך השוק הימנית. ההנחה של הרופא שתיעד את ההחמרה במצב הרגל הייתה שמדובר בתסחיף זיהומי שגרם לתופעה זו – לאור העובדה שהפגית סבלה מזיהום פעיל באותו זמן. לא הייתה כל התייחסות לסימנים הראשוניים יותר לפגיעה בזרימת הדם לרגל הפגועה ימים רבים קודם לכן. יכול מאוד להיות שעל רקע הפגיעה הראשונית בזרימת הדם לרגל נשלח תסחיף זיהומי נוסף שהחמיר את מצב הרגל. השאלה הנשאלת היא – האם ניתן היה לעשות משהו למנוע את הנזק הבלתי הפיך לרגל ומתי היה צריך לעשות כן אם בכלל.

 

הצוות הרפואי:

הצוות הרפואי לא התחיל לפעול מוקדם יותר ולא ניסה לדון באפשרות של טיפול טרומבוליטי (פירוק קרישי דם) שהיה יכול אולי למנוע את הקטיעה או למצער מזעור הנמק שנוצר בגפה הפגועה. טיפול כזה על כל ההשלכות שלו היה חייב להופיע בדיון הרופאים ביניהם לבין עצמם וביניהם לבין ההורים לאור הסכנה שטיפול כזה יגרום לנזקים אחרים כמו דימום למוח, למשל.

 

בעזרת חברת אולמד רפואה בקליק – ניתנה לאם חוות דעת רפואית לכתב התביעה ע"י המומחים של אולמד.

 

במקרה זה מדובר על פגית שאיבדה את רגלה, כתוצאה מאבחנה שגויה ורשלנית של הצוות הרפואי. הרופאים היו שבויים בקונספט של האבחנה השגויה ולא היו ערניים לאפשרויות נוספות, בכך נגרמה קטיעה מיותרת של גפה.

התגובה המאוחרת לטיפול (הוצאה של הצנטרים באיחור רב), חוסר קיום של דיון נוסף עם יועצים כגון כירורג כלי דם והמטולוגים בזמן אמת וחוסר תיעוד רחב על דיון בבעיה עם כל הצוות הרפואי של המחלקה תרם לנזק הבלתי הפיך אצל הפגית שגרם בסופו של דבר לאובדן השוק ברגלה – כל אלה, בנפרד וביחד מהווים רשלנות רפואית.

 

פנה למומחה

זיהומים בדרכי השתן בביצוע ניתוח TVT‏

* מערכת הבריאות בישראל מחויבת למתן טיפול איכותי לאזרחי מדינת ישראל . מתוך חוזר    משרד הבריאות והתוכנית הלאומית למדדי איכות בבית חולים.

בבתי חולים בארץ מתים מעל 5,500 חולים מזיהומים שקיבלו במסגרת אשפוז בבית חולים, ההדבקות בזיהומים אלו נרכשים במסגרת בית החולים ובמתקנים השונים.

זיהומים אלה מתרחשים:

עד 48 שעות לאחר אשפוז בבית החולים

עד 3 ימים לאחר השחרור

עד 30 יום לאחר ניתוח

סוגי זיהומים הנרכשים בבית החולים

זיהומים בדרכי שתן הם הסוג הנפוץ ביותר של זיהום  nosocomial.זיהום  הנרכש עקב אשפוז בבית חולים )  ואחריהם, זיהומים בדם, ודלקת ריאות.

איך מאבחנים זיהומים    Nosocomial  ?

צורות רבות של זיהומים הנרכשים בבית החולים ניתן לאבחן באמצעות מראה לבד. מוגלה, דלקות, פריחות , ובבדיקות דם ותרבית שתן ניתן לזהות.

איך נדבקים בזיהומים?

רבים מהחולים אשר להם מערכת חיסונית נמוכה, כמו מבוגרים או ילדים קטנים חשופים להידבקויות ולהתפשטות הזיהום בגופם, זאת בשל תנאי תברואה ירודים בבתי חולים, או בעקבות ניהול הליך כושל  של הצוות הרפואי ( שטיפת ידיים, חבישת כפפות וכד' ).  לפי מחקר אחרון , 40% של מהזיהומים בבתי חולים נגרמות ע"י היגיינת הידיים. חלק מהחולים ידבקו בשל אינטראקציה עם שאר החולים המאושפזים. tvt

היכן נמצאים הזיהומים

חולים ביחידות לטיפול נמרץ נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח דלקת . חדרי ניתוח, חדרי שירותים בבית החולים, עציצים ואגרטלים, מצעי בית החולים, משטחי ציוד רפואי וכו'

מהם התסמינים של זיהומים הנרכשים בבית החולים?

סימפטומים של זיהומים הנרכשים בבית החולים משתנים לפי סוג. הם כוללים דלקת,  חום, מוגלות . חולים עלולים לחוות כאב וגירוי באתר הזיהום, וכן תסמינים נוספים שמתגלים לאחר השחרור.

סיבוכים בניתוח וחשיפה לזיהום בתיקון דליפת שתן

כרמלה, אישה כבת 55 הגיעה עם כאבים חזקים לבית חולים במרכז הארץ , לאחר שעברה ניתוח אלקטיבי  TVT   בשל דליפת שתן במאמץ , לדבריה הניתוח עבר בהצלחה, בבירור בדו"ח ניתוח ומהלכו ללא אירועים חריגים.  כרמלה, פנתה כבר חודש וחצי לאחר הניתוח לרופא הפרטי שלה, עם תלונה של זיהומים חוזרים בדרכי השתן שהופיעו מיד לאחר הניתוח.– אירועים שלא סבלה מהם טרום ניתוח. עוד מהתסמינים שכרמלה העלתה בפני הרופאים במיון, הפרשה דמית, כאבים לה או לבן זוגה בזמן קיום יחסים, הפרשה נרתיקית חריגה וכאבים.

לאחר בדיקת הצוות הרפואי הכולל גניקולוגים ו אורוגניקולוגים , הועלה חשד גבוה לחדירה לפחות חלקית של סרט ה TVT  לכיס השתן שבעקבותיו נוצר הזיהום.

זיהומים בדרכי השתן בביצוע ניתוח  TVT

במהלך ניתוח  TVT (Tension Free vaginal Tape)   המבוצע לתיקון דליפת שתן במאמץ מעבירים בעזרת מחטים סרט סינטטי מכיוון הנרתיק לדופן הבטן . במהלך הפעולה עוברות המחטים ובעקביותם הסרט בין עצם החיק  (Pubis) לכיס השתן. במהלך הפעולה יתכן מצב בו בטעות מתבצעת חדירת המחט לכיס השתן אך מצב זה אמור להיות מזוהה עוד במהלך הפעולה על ידי ביצוע ציסטוסקופ יה מה שמאפשר הוצאת הסרט והכנסה מחודשת – ללא סיבוכים לאחר הניתוח.

שיעורי הסיבוכים  התוך ניתוחיים והמוקדמים בעקבות ניתוח  TVT   הנם נמוכים יחסית ובעלי תחלואה נמוכה. סיבוכים תוך ניתוחיים כוללים חדירת המוליך לכיס השתן בטווח שכיחות של 2.5-11.7% וסיבוכים בתר ניתוחיים מוקדמים כוללים זיהום בדרכי השתן עד 31%, קשיים בהשתנה בשכיחות עד ל 38% והופעת דחיפות במתן השתן בשיעור של עד 29%. סיבוכים אלו ברוב המקרים חולפים ללא השלכה בטווח הרחוק .

הצוות הרפואי בבית החולים הסביר לכרמלה, שכרגע הם לא ממליצים לניתוח לתיקון הדליפה מהסיכון והסיבוך האפשרי. ו לגבי התכיפות במתן שתן ,הוצע לך טיפול תרופתי  אנטיכולינרגי שיכול אולי לתת מענה לאירועי הדחיפות והדליפה בדחיפות אך לא ישפר את הכאבים.

הכותבת : בלוריה דיין מנכ"ל חברת אול מד רפואה בקליק – המרכז לרשלנות רפואית

 

פנה למומחה

 

חוות דעת רפואית נוספת – לא רק לעשירים

אתם עומדים בפני טיפול רפואי או ניתוח מסובכים? חוות דעת שנייה מרופא מומחה תסייע לכם בקבלת החלטה להמשך הטיפול. בשלב הראשון, עוד לפני שמחפשים מומחה או מקבלים חוות דעת נוספת, מומלץ לפנות לרופא האישי שיסקור שוב את האבחנה ויתן מענה לכל שאלה מצידכם. האבחנה צריכה להיות ברורה ומובנת לכם במלואה. אינכם בטוחים או שבעי-רצון מן הטיפול המומלץ על-ידו? פנו ליועץ נוסף! במקרים רבים, לאחר שמובהרים לכם הדברים, מתברר שאינכם זקוקים לחוות דעת נוספת.

חוות דעת שנייה: מי רשאי לבקש?

אתם, כמובן, אך גם בני משפחה או קרובים מדרגה ראשונה יכולים לבקש חוות דעת שנייה – באישורכם בכתב – ורצוי שקרוב המשפחה יהיה מעורה בפרטי תיקכם האישי. במקרה מורכב, ובאישורכם מראש, יכול הרופא להתייעץ עם קולגה שלו לגבי תיקכם הרפואי לצורך גיבוש ההחלטה.

חוות דעת שנייה: מהן זכויותיכם?

חולה רשאי לפנות מיוזמתו לקבלת דעה נוספת בתיקו הרפואי. הוא יכול לבקש מן המוסד הרפואי את רשימת הרופאים ומידע אודות מומחיותם המקצועית; ובמצב אשפוז הוא זכאי לפגוש רופא מומחה נוסף, בתיאום עם הצוות המטפל ומנהל המחלקה.

המלצה: פנו לרופאים מומחים חיצוניים – ולא מקופת החולים שלכם או מבית החולים בו טופלתם.

לתשומת ליבכם, כי קופות החולים משתתפות – באופן חלקי או מלא – בעלויות הדרושות לקבלת חוות דעת שנייה או לייעוץ עם רופאים בחו"ל. לנוחיותכם, מצורפים להלן קישורים רלוונטיים לאתרי הקופות:

לאתר קופ"ח כללית – לחצו כאן

לאתר קופ"ח מכבי – לחצו כאן

לאתר קופ"ח מאוחדת – לחצו כאן

לאתר קופ"ח לאומית – לחצו כאן.

חוות דעת שנייה – שלב אחר שלב:

  • פנו לרופא המטפל ובקשו סיכום רפואי ופירוט מצב בריאותכם (זוהי זכותכם!).
  • רכזו את כל המסמכים הרפואיים לפי סדר כרונולוגי.
  • רכזו את כל בדיקות ההדמיה ( CT , MRI, רנטגן). ניתן לקבל העתקים בתשלום.
  • הכינו רשימה של תרופות שנטלתם במהלך הטיפול.
  • תאמו פגישה עם המומחה. ציינו בפני מזכירתו כי ברצונכם לקבל חוות דעת נוספת, כדי שהרופא יקצה לפגישה זמן ארוך יותר.

 

!חשוב ביותר!  נא ודאו כי פניתם לרופא הנכון, בעל תת-ההתמחות הרלוונטית למקרה שלכם.

 

לקבלת חוות דעת רפואית נוספת:


לבית משפטלביטוח לאומילוועדת עררלטיפול בתאונת דרכים

רשלנות רפואית בלידה: כל מה שאתם חייבים לדעת

בישראל מתבצעות מדי יום אלפי לידות, רובן רגילות וללא סיבוכים. כאשר מתגלה כשל משמעותי באבחון או בטיפול במהלך ההיריון או הלידה, הגורם נזק ליולדת או לעובר, ניתן להגיש תביעה משפטית בגין רשלנות רפואית. במסגרת התביעה, יש להוכיח כי לא בוצעו על-ידי הצוות הרפואי פעולות סבירות שיכלו למנוע את הנזק.

 בתביעות אשר מגיעות למשרדינו ניתן לזהות שלושה דפוסים בעייתיים, האחראים לרוב התביעות בנושא רשלנות רפואית בלידה:

א. כאשר מצב רפואי לא אובחן או לא טופל כראוי במהלך ההיריון, או שמשמעותו לא הוסברה להורים באופן ראוי שיאפשר להם לקבל החלטה לגבי המשך ההיריון והטיפול בעובר במהלכו.

מקרה לדוגמה: נ' הגיעה לסקירת מערכות סטנדרטית בקופת החולים, ובמסגרת הבדיקה אובחן מבנה כלייתי חריג בגדולו. נ' קיבלה את דוח הבדיקה אך מלבד הפניה לרופא המטפל, להמשך ליווי היריון, לא ניתנו לה הנחיות חריגות כלשהן. נ' לא הופנתה להמשך בדיקות ואבחון גם במהלך מעקב ההיריון. התוצאה: רק בחודשי ההיריון המתקדמים, בעקבות בדיקות דם שנמצאו לא תקינות, החל תהליך אבחון – מה שהציב בפני המשפחה אפשרויות לא פשוטות.

ב. כאשר קיים מצב רפואי קודם, אך הצוות הרפואי מתעלם או לא מטפל כראוי במהלך ההיריון והלידה.

מקרה לדוגמה: ג' אובחנה כסוכרתית במהלך ההיריון, אולם הצליחה לשמור על רמות סוכר מאוזנות באמצעות תזונה ופעילות גופנית מדודה, בהתאם להנחיות אנשי המקצוע. במעקבי ההיריון צוין גודל העובר כגדול, והובהר לה כי יתכן שתידרש לשקול ניתוח אלקטיבי כמקובל במקרים אלה. שבוע לפני מועד הלידה הצפוי פיתחה ג' לידה טבעית. עקב כך, הגיעה נ' לבית החולים עם צירים ולידה פעילה, אך למרות הנתונים החליט הצוות הרפואי לאפשר לידה נרתיקית. התוצאה: התינוק נתקע בתעלת הלידה, והיולדת הובהלה לניתוח חירום.

ג. כאשר לא קיים מצב רפואי קודם, אולם הוא נוצר במהלך הלידה ולא אובחן או טופל כראוי.

מקרה לדוגמה: ס' עברה היריון תקין, ללא סיבוכים או תופעות מיוחדות, וכשפיתחה צירים הגיעה בלידה פעילה לבית החולים. בחדר הלידה היא חוברה למוניטור, ובן-זוגה הופקד על ניטור הדופק העוברי. אלא שבשלב מסוים הבחינו בני הזוג כי הדופק העוברי נחלש לעתים ואינו יציב, אך חרף פניות חוזרות ונשנות אל הצוות הרפואי הם נענו בזלזול ורק כעבור שעות ארוכות הואיל הצוות לבדוק את התקדמות הלידה. התוצאה: זוהתה מצוקה עוברית שהובילה ל'לידה שקטה' ולמוִת העובר.

בכל המקרים הללו הוגשו תביעות משפטיות כנגד המוסדות הרפואיים וצוותיהם הרלוונטיים, ובמסגרתם נדרשה חוות דעת רפואית התומכת בטענות היולדת ומוכיחה כי הצעדים שננקטו היו בלתי סבירים במצב הנתון.

עקרונות לבחירת מומחה רפואי לצורך חוות דעת בתביעה לרשלנות רפואית בלידה:

1. יש לוודא שהמומחה מוסמך לכתוב חוות דעת רפואיות, ומהווה סמכות בתחום זה. ככל שהמומחה ידוע ובעל סמכות בתחומו, יראה בו בית המשפט סמכות מקצועית ויקבל את תפיסתו באשר לנזקים שנגרמו ליולדת.

2. לעתים כוללת התביעה אלמנטים נוספים כגון מחלה של האם או של העובר, שהייתה ידועה או התפתחה במהלך ההיריון או הלידה; אבחון הסקירות או הממצאים הגנטיים לא בוצע כראוי, או שנמצא כשל באבחון, או שלא הובהרה להורים משמעותו של האבחון ובכך נמנעה מהם הזכות לקבל החלטה לגבי המשך ההיריון או הפסקתו. כאשר מעורבים אלמנטים כאלו בתביעה, מומלץ להקפיד על פנייה למומחה מיילדות בעל ניסיון בתחום, אשר יוכל להאיר זוויות ייחודיות הנדרשות באבחון או בטיפול הסביר הנדרש במקרים אלה.

 

יש לכם שאלה? צרו קשר

 

נכות תפקודית מול רפואית: כיצד נקבעת דרגת התפקוד

ההבדל בין נכות רפואית לבין נכות תפקודית ידוע וברור: הראשונה מובילה לפעמים לבחינת צרכים רפואיים, שיקומיים וסיעודיים כמו-גם תוחלת החיים; השנייה הינה הקביעה הרלוונטית לעניין בחינת הירידה בכושר ההשתכרות.

כיצד קובע הרופא את הנכות התפקודית?

אין נוסחה לפיה קובע רופא את כושר העבודה של חולה או נפגע, והדבר תלוי בתמהיל רחב של שיקולים. בדרך כלל, המוטיבציה של החולה לא מהווה גורם מרכזי בשיקוליו של הרופא, אולם מצבו הנפשי נלקח בחשבון. עקב קשת השיקולים הרחבה, קורה לא פעם שאותו חולה מוביל רופאים שונים למסקנות שונות.

דרגות חומרה בנכות התפקודית

הנכות התפקודית ברפואה נקבעת בדרך כלל על דרך השלילה – מה החולה או הנפגע לא יכול לעשות, מה קשה לו לעשות ומה אסור לו לעשות. לא קיימת הגדרה לדרגות השונות של אי-היכולת, אולם ניסיוננו בתחום זה שנים רבות מלמד כי ניתן לחלק אותה, לשיטתנו, ל-3 דרגות חומרה מרכזיות:

  • דרגה א': אי-כושר יחסי מאוד ובלתי מוחלט (תלוי בעמדת הצדדים): מה קשה לאותו חולה לעשות. האם, למשל הוא נמנע מתנועה מסוימת משום שכואב לו, או אולי משום ש'מעטפת התנועה' של האיבר שנפגע מוגבלת; האם הוא נמנע מנסיעות ממושכות בשל דליפת שתן; האם הוא מנוע מלעבוד בקופה בשל קשיי ריכוז; וכן הלאה.
  • דרגה ב': הגבלה מלאה, אך מוגבלת למצבים מסוימים מאוד: מה החולה אינו מסוגל לעשות פיסית. דוגמאות לפעולות כאלו: הרמת משא, הליכה ועמידה ממושכים, פיתרון בעיות מורכבות, הדפסה וכדומה.
  • דרגה ג': דרגת נכות תפקודית משמעותית, העשויה להיות גדולה מהנכות הרפואית: מה אסור לחולה לעשות, מחשש להרעה במצבו. פעולות אסורות, למשל, הן מאמצים קשים לחולה עם אי-ספיקת לב; חשיפה לחומרים מסוימים בשל תופעות אלרגיות; עבודה במשמרות לאחר אירוע מוחי; עמידה ממושכת לאחר נזק לפרק נושא משקל; חשיפה לעבודה מול קהל בשל מצב נפשי מסוים; מאמצים בנוכחות אי ספיקת כליות או כבד; ועוד.

​* חשוב לזכור כי הקריטריון העיקרי לפיו קובע הרופא את המגבלות, הוא רצונו למנוע החמרה במצבו של החולה. לפיכך, התשובה לשאלה מה יכול החולה לעשות או לא היא בדרך כלל פחות רלוונטית לטיפול השוטף.

גורמים המשפיעים על המלצות הרופא

* דרגת החשיבות תלויה במקרה הספציפי ובשיקולים השונים
  • תחום מומחיותו של הרופא: עד כמה הוא אקטיבי יותר (כירורג, למשל) או פחות (גריאטר, למשל).
  • הרופא מורגל לחשוב על המגבלות כפי שהן בהווה, מבלי לצפות פני עתיד. הדבר חשוב בדיונים בהם יש סופיות הדיון, ללא יכולת לטעון להחמרת מצב (כמו: בביטוח לאומי על כל הפרקים בחוק, חוק הנכים [תגמולים ושיקום], גמלת ניידות, פטור ממס לפי ס' 9[5] לפקודה, קרנות פנסיה – פנסיית נכות, נספח אי-כושר עבודה לביטוח חיים).
  • גיל החולה: לרופאים יש נטייה לצפות מחולה צעיר להתמודד עם מצבו ולבצע פעילות שיקומית רבה יותר.
  • השכלה ועיסוק: לחולה בעל השכלה רחבה יש, לכאורה, יותר כלים למצוא עיסוק חילופי.
  • טיב הבעיה הרפואית ומשקלה: מדובר בנושא שאין בו אחידוּת דעות, אולם באופן כללי נוטה הרפואה המודרנית להקל יותר ויותר במגבלות העיסוק אצל חולים במרבית המצבים הרפואיים.
  • היקף המגבלה הפיסית: ככל שיעמדו לרשות הרופא יותר נתונים אובייקטיביים – פעמים רבות ביוזמת החולה או יועציו – יקל עליו בקביעה של היקף המגבלה.
  • מצבו הנפשי של החולה.
  • מצבו הקוגניטיבי של החולה: במרבית המקרים לא מבוצעים מבחנים נוירו-קוגניטיביים מסודרים, בגלל מחירם הגבוה והמצאי הנמוך, אולם כשהרופא רואה תוצאות מבחנים כאלה הן בדרך כלל משפיעות על המלצתו.

הנתונים הלא רפואיים משפיעים על הערכת כושר העבודה

יש חשיבות רבה בהדגשת הנתונים הלא רפואיים שמשפיעים על הערכת כושר העבודה – כלומר, הנכות התפקודית – על-ידי הרופא המטפל או הרופא שקובע את מידת המגבלה התפקודית. כדי להצליח בכך, רצוי לנסות לשלב מידע על פי הנקודות המפורטות לעיל בעת פניית החולה אל הרופאים השונים. איזכור המגבלות הרפואיות בתוך החומר הרפואי משפיע, כמעט תמיד, על החלטות המומחה הרפואי שכותב את חוות הדעת או יושב בוועדה הרפואית.
כדאי, למשל, לעודד את החולה להציג את קשייו התפקודיים בפני הרופא, אליו הוא הולך לצרכים טיפוליים. לדוגמה, לומר לו על דרך השאלה ש"כל חיי עסקתי בעבודות פיסיות כגון … וכעת אין לי אפשרות לעבוד בזה בשל הבעיה שאתה מטפל בה עכשיו. האם נכון שעבודה פיסית תחמיר את מצבי? אם כן, אשמח אם תכתוב לי בבקשה המלצה בנושא".

בכל פנייה בכתב של הרופא שקובע את מידת המגבלה התפקודית, אל הרופא המטפל ואל המומחים השונים בקופת החולים, הוא משלב את הנתונים הרלוונטיים ואת הערכתו לגבי השפעתם על תפקודו של החולה.

דוגמאות לטענות על -יכולת עבודה של חולה

  • תנאי עבודה מיוחדים נדרשים, כגון אי-חשיפה לאבק בשל מחלת עיניים או ריאות, שירותים צמודים בשל בריחת שתן, קרינה לבעלי קוצבי לב.
  • פגיעה קלה באיבר שהוא כבר פגוע, בבחינת 'הקש ששבר את גב הגמל', יכולה להיות הגורם לחוסר תפקודו של האיבר או הנפגע. דוגמה: CTS (תסמונת התעלה הקרפלית) לפני האירוע, לאחריו תוספת של תסמונת לכידה אולנרית כאשר הנזק האולנרי הוא גם מוטורי – תפקוד כף היד יורד פעמים רבות ממש לאפס, בעוד שכל פגימה לחוד אינה משפיעה באופן כה גורף.
  • יראת קהל: לעתים פציעה יכולה לשנות את דימוי הגוף או את הדימוי העצמי של החולה, וליצור בו פחד ורתיעה מעבודה מול קהל. לא כל שכן, אם מדובר בצלקת בפנים. אם הפגימה שינתה רק במקצת את המראה יש ודאות נמוכה שתתפתח בנפגע יראת קהל – אלא אם הוא עצמו תופש את הפגיעה כמשמעותית מאוד עבורו, כמו למשל עקב מטענים נפשיים מהעבר. טווח האפשרויות הוא רחב, כמובן, אולם יראת קהל קורית במקרים רבים.
  • קשיי שיקום בגלל התפרצות של בעיה נפשית, חוסר בהשכלה קודמת, גיל גבוה, תסמונת ADD (קשיי קשב וריכוז), קשיי שפה, חוסר מיומנות בקריאה וכתיבה, ועוד.
  • המעסיק הבא יימנע מלקבל חולה שכזה לעבודה. יש על כך פסיקות רבות, אך לעתים טענה כזו איננה ידועה לרופא. בפנייה אליו, נוהג הרופא שקובע את מידת המגבלה התפקודית לשאול בכיוון זה.
  • דרישות הטיפול הרפואי – כגון: צורך בהרמת הרגל, צורך בקירבה לחדר שירותים, צורך במדידות, צורך בהזרקת תרופה – אשר הטיפול השוטף בהן מגביל את כושר העבודה. מובן מאליו, שסוגיית הצורך ללכת לבדיקות ולטיפולים (פיזיותרפיה, למשל) מגבירה את המגבלה.
  • סיכון של החמרת מצב צפויה.
  • רגישות יתר לחומרים: חשיפה במקום העבודה לחומרים שהחולה פיתח כלפיהם רגישות, יוצרת אי-כושר עבודה מלא לאותו מקום או לתפקידים דומים.
  • שינוי דרישות המקצוע, כאשר השכלה מקצועית או השכלה גבוהה שנרכשה שנים רבות לפני הפגיעה, הופכת ללא-רלוונטית. הרופא יציין את סוג ההשכלה, אך אם החולה לא עסק במקצוע במשך שנים רבות, ברוב המקרים זו נחשבת להשכלה כללית ואינה יכולה להיות רלוונטית לעבודה כיום באותו תחום.
  • מִצרַף גורמים תחלואתיים: אם, למשל, סבל החולה לפני הפגיעה ממחלת ריאות כרונית או מאי-ספיקת לב קלה, ובעקבות הפגיעה הוא צולע, ההליכה תוך כדי צליעה תדרוש ממנו תמיד מאמץ פיזי מוגבר. במקרה כזה, כאשר המגבלה כתוצאה ממחלת הריאות או הלב מודגשת מאוד, הצליעה גורמת לירידה בטווחי ההליכה של הנפגע ולכן כושרו לעבוד בהליכה – או להגיע ממקום מרוחק לעבודה – נפגע בצורה משמעותית. טענה כזו, אגב, ניתן גם להוכיח במבחן מאמץ קרדיו-פולמונרי.

​המחבר: ד"ר שראל הינו המנהל רפואי של חברת אולמד

 

 

צור קשר

 

בחירת מומחה לחוות דעת רפואית בתביעת רשלנות

רשלנות בלידה

רשלנות בלידה
מצבים רבים יכולים להוביל לתביעה בנושא רשלנות רפואית, החל מרופא אשר שכח תחבושת, צינורית או כל דבר אחר בגוף המטופל, ועד חוסר עדכון של מטופל לגבי סכנות או התוויות של תרופה אשר נרשמה לו. במקרים אלה אין להסתפק בחוות דעת מומחה המעיד על הפרוטוקול המקובל בתחום, אלא להקפיד בבחירת המומחה לתחום הספיציפי ביותר אשר יוכל בחוות דעת הרפואית להצביע בפני בית המשפט על החריגה מהנהלים, וחמור מכך על הנזקים אשר נוצרו עקב החריגה והשפעת העתידית על המטופל.
תלונות בנושא רשלנות רפואית מתרכזות לארבעה תחומים עיקריים:

1. כשל באבחון – אם הרופא הסביר היה מאבחן את מחלתו של המטופל או מאבחן בצורה שונה אשר היתה מובילה לתוצאה טובה יותר עבור המטופל מזו שהושגה באבחון שבוצע. לא מומלץ להסתפק ברופא מומחה מהתחום, אלא להקפיד על מומחה אשר יוכל לתת עדות מורחבת בנושא אבחונים, שימוש בדרכי אבחון שונות, סטנדרטי אבחון בארץ ובעולם בתחום הנ"ל, והשלכות האבחונים השונים על המלצות הטיפול והיווצרות הנזקים אצל המטופל.

2. פגיעה או מוות כתוצאה מטיפול רפואי – כאשר רופא בוחר בטיפול מסויים או נמנע ממנו וכתוצאה נגרם נזק או מוות של המטופל. במקרה זה מומלץ לבחור במומחה מהתחום הרלוונטי אשר בקיא בפרסומים עדכניים בתחום מהארץ והעולם, ויוכל להצביע על קשרים מוכחים בין הטיפול (או אי הטיפול) ותוצאותיו למטופל.

3. יחס לא הולם – כאשר רופא מומחה מתייחס למטופל בצורה שהרופא הסביר לא היה מתייחס, כגון פסילה או חוסר התייחסות לדיווח המטופל עקב שייכותו למגדר או מגזר מסויים, סובל מעודף משקל, נכות או כל שיוך אחר… מומלץ להקפיד על מומחה אשר בקיא בתחום ובעל ניסיון רב מול קבוצת האוכלוסיה מולה בוצעה האפליה אשר הובילה לרשלנות.

4. כשל בחובה להזהיר את המטופל מפני סיכונים ידועים – מחובתם של רופאים להזהיר את מטופליהם מפני סיכונים ידועים של כל תרופה, טיפול או פרוצדורה רפואית אחרת על מנת לקבל את הסכמתו המודעת של המטופל לפעולותיו של הרופא. כלל זה ידוע כ"חוק זכויות החולה" והוא מפרט את חובתו של הרופא לעדכן את המטופל בכל הקשור למחלתו או הפגיעה ממנה הוא סובל ברמת: אבחון, התפתחות והשלכות צפויות, טיפול נבחר, סיכונים וסיכויים הנובעים מהטיפול ועוד. במקרה זה תהיה המלצתנו לבחור מומחה אשר בקיא בפרסומים עדכניים בארץ ובעולם בנושא הסיכונים והנזקים הזמניים והקבועים היכולים לנבוע מהפרט אשר הושמט מעדכון החולה.

לבחירת מומחה צור קשר