נכות תפקודית מול רפואית: כיצד נקבעת דרגת התפקוד


ההבדל בין נכות רפואית לבין נכות תפקודית ידוע וברור: הראשונה מובילה לפעמים לבחינת צרכים רפואיים, שיקומיים וסיעודיים כמו-גם תוחלת החיים; השנייה הינה הקביעה הרלוונטית לעניין בחינת הירידה בכושר ההשתכרות.

כיצד קובע הרופא את הנכות התפקודית?

אין נוסחה לפיה קובע רופא את כושר העבודה של חולה או נפגע, והדבר תלוי בתמהיל רחב של שיקולים. בדרך כלל, המוטיבציה של החולה לא מהווה גורם מרכזי בשיקוליו של הרופא, אולם מצבו הנפשי נלקח בחשבון. עקב קשת השיקולים הרחבה, קורה לא פעם שאותו חולה מוביל רופאים שונים למסקנות שונות.

דרגות חומרה בנכות התפקודית

הנכות התפקודית ברפואה נקבעת בדרך כלל על דרך השלילה – מה החולה או הנפגע לא יכול לעשות, מה קשה לו לעשות ומה אסור לו לעשות. לא קיימת הגדרה לדרגות השונות של אי-היכולת, אולם ניסיוננו בתחום זה שנים רבות מלמד כי ניתן לחלק אותה, לשיטתנו, ל-3 דרגות חומרה מרכזיות:

  • דרגה א': אי-כושר יחסי מאוד ובלתי מוחלט (תלוי בעמדת הצדדים): מה קשה לאותו חולה לעשות. האם, למשל הוא נמנע מתנועה מסוימת משום שכואב לו, או אולי משום ש'מעטפת התנועה' של האיבר שנפגע מוגבלת; האם הוא נמנע מנסיעות ממושכות בשל דליפת שתן; האם הוא מנוע מלעבוד בקופה בשל קשיי ריכוז; וכן הלאה.
  • דרגה ב': הגבלה מלאה, אך מוגבלת למצבים מסוימים מאוד: מה החולה אינו מסוגל לעשות פיסית. דוגמאות לפעולות כאלו: הרמת משא, הליכה ועמידה ממושכים, פיתרון בעיות מורכבות, הדפסה וכדומה.
  • דרגה ג': דרגת נכות תפקודית משמעותית, העשויה להיות גדולה מהנכות הרפואית: מה אסור לחולה לעשות, מחשש להרעה במצבו. פעולות אסורות, למשל, הן מאמצים קשים לחולה עם אי-ספיקת לב; חשיפה לחומרים מסוימים בשל תופעות אלרגיות; עבודה במשמרות לאחר אירוע מוחי; עמידה ממושכת לאחר נזק לפרק נושא משקל; חשיפה לעבודה מול קהל בשל מצב נפשי מסוים; מאמצים בנוכחות אי ספיקת כליות או כבד; ועוד.

​* חשוב לזכור כי הקריטריון העיקרי לפיו קובע הרופא את המגבלות, הוא רצונו למנוע החמרה במצבו של החולה. לפיכך, התשובה לשאלה מה יכול החולה לעשות או לא היא בדרך כלל פחות רלוונטית לטיפול השוטף.

גורמים המשפיעים על המלצות הרופא

* דרגת החשיבות תלויה במקרה הספציפי ובשיקולים השונים
  • תחום מומחיותו של הרופא: עד כמה הוא אקטיבי יותר (כירורג, למשל) או פחות (גריאטר, למשל).
  • הרופא מורגל לחשוב על המגבלות כפי שהן בהווה, מבלי לצפות פני עתיד. הדבר חשוב בדיונים בהם יש סופיות הדיון, ללא יכולת לטעון להחמרת מצב (כמו: בביטוח לאומי על כל הפרקים בחוק, חוק הנכים [תגמולים ושיקום], גמלת ניידות, פטור ממס לפי ס' 9[5] לפקודה, קרנות פנסיה – פנסיית נכות, נספח אי-כושר עבודה לביטוח חיים).
  • גיל החולה: לרופאים יש נטייה לצפות מחולה צעיר להתמודד עם מצבו ולבצע פעילות שיקומית רבה יותר.
  • השכלה ועיסוק: לחולה בעל השכלה רחבה יש, לכאורה, יותר כלים למצוא עיסוק חילופי.
  • טיב הבעיה הרפואית ומשקלה: מדובר בנושא שאין בו אחידוּת דעות, אולם באופן כללי נוטה הרפואה המודרנית להקל יותר ויותר במגבלות העיסוק אצל חולים במרבית המצבים הרפואיים.
  • היקף המגבלה הפיסית: ככל שיעמדו לרשות הרופא יותר נתונים אובייקטיביים – פעמים רבות ביוזמת החולה או יועציו – יקל עליו בקביעה של היקף המגבלה.
  • מצבו הנפשי של החולה.
  • מצבו הקוגניטיבי של החולה: במרבית המקרים לא מבוצעים מבחנים נוירו-קוגניטיביים מסודרים, בגלל מחירם הגבוה והמצאי הנמוך, אולם כשהרופא רואה תוצאות מבחנים כאלה הן בדרך כלל משפיעות על המלצתו.

הנתונים הלא רפואיים משפיעים על הערכת כושר העבודה

יש חשיבות רבה בהדגשת הנתונים הלא רפואיים שמשפיעים על הערכת כושר העבודה – כלומר, הנכות התפקודית – על-ידי הרופא המטפל או הרופא שקובע את מידת המגבלה התפקודית. כדי להצליח בכך, רצוי לנסות לשלב מידע על פי הנקודות המפורטות לעיל בעת פניית החולה אל הרופאים השונים. איזכור המגבלות הרפואיות בתוך החומר הרפואי משפיע, כמעט תמיד, על החלטות המומחה הרפואי שכותב את חוות הדעת או יושב בוועדה הרפואית.
כדאי, למשל, לעודד את החולה להציג את קשייו התפקודיים בפני הרופא, אליו הוא הולך לצרכים טיפוליים. לדוגמה, לומר לו על דרך השאלה ש"כל חיי עסקתי בעבודות פיסיות כגון … וכעת אין לי אפשרות לעבוד בזה בשל הבעיה שאתה מטפל בה עכשיו. האם נכון שעבודה פיסית תחמיר את מצבי? אם כן, אשמח אם תכתוב לי בבקשה המלצה בנושא".

בכל פנייה בכתב של הרופא שקובע את מידת המגבלה התפקודית, אל הרופא המטפל ואל המומחים השונים בקופת החולים, הוא משלב את הנתונים הרלוונטיים ואת הערכתו לגבי השפעתם על תפקודו של החולה.

דוגמאות לטענות על -יכולת עבודה של חולה

  • תנאי עבודה מיוחדים נדרשים, כגון אי-חשיפה לאבק בשל מחלת עיניים או ריאות, שירותים צמודים בשל בריחת שתן, קרינה לבעלי קוצבי לב.
  • פגיעה קלה באיבר שהוא כבר פגוע, בבחינת 'הקש ששבר את גב הגמל', יכולה להיות הגורם לחוסר תפקודו של האיבר או הנפגע. דוגמה: CTS (תסמונת התעלה הקרפלית) לפני האירוע, לאחריו תוספת של תסמונת לכידה אולנרית כאשר הנזק האולנרי הוא גם מוטורי – תפקוד כף היד יורד פעמים רבות ממש לאפס, בעוד שכל פגימה לחוד אינה משפיעה באופן כה גורף.
  • יראת קהל: לעתים פציעה יכולה לשנות את דימוי הגוף או את הדימוי העצמי של החולה, וליצור בו פחד ורתיעה מעבודה מול קהל. לא כל שכן, אם מדובר בצלקת בפנים. אם הפגימה שינתה רק במקצת את המראה יש ודאות נמוכה שתתפתח בנפגע יראת קהל – אלא אם הוא עצמו תופש את הפגיעה כמשמעותית מאוד עבורו, כמו למשל עקב מטענים נפשיים מהעבר. טווח האפשרויות הוא רחב, כמובן, אולם יראת קהל קורית במקרים רבים.
  • קשיי שיקום בגלל התפרצות של בעיה נפשית, חוסר בהשכלה קודמת, גיל גבוה, תסמונת ADD (קשיי קשב וריכוז), קשיי שפה, חוסר מיומנות בקריאה וכתיבה, ועוד.
  • המעסיק הבא יימנע מלקבל חולה שכזה לעבודה. יש על כך פסיקות רבות, אך לעתים טענה כזו איננה ידועה לרופא. בפנייה אליו, נוהג הרופא שקובע את מידת המגבלה התפקודית לשאול בכיוון זה.
  • דרישות הטיפול הרפואי – כגון: צורך בהרמת הרגל, צורך בקירבה לחדר שירותים, צורך במדידות, צורך בהזרקת תרופה – אשר הטיפול השוטף בהן מגביל את כושר העבודה. מובן מאליו, שסוגיית הצורך ללכת לבדיקות ולטיפולים (פיזיותרפיה, למשל) מגבירה את המגבלה.
  • סיכון של החמרת מצב צפויה.
  • רגישות יתר לחומרים: חשיפה במקום העבודה לחומרים שהחולה פיתח כלפיהם רגישות, יוצרת אי-כושר עבודה מלא לאותו מקום או לתפקידים דומים.
  • שינוי דרישות המקצוע, כאשר השכלה מקצועית או השכלה גבוהה שנרכשה שנים רבות לפני הפגיעה, הופכת ללא-רלוונטית. הרופא יציין את סוג ההשכלה, אך אם החולה לא עסק במקצוע במשך שנים רבות, ברוב המקרים זו נחשבת להשכלה כללית ואינה יכולה להיות רלוונטית לעבודה כיום באותו תחום.
  • מִצרַף גורמים תחלואתיים: אם, למשל, סבל החולה לפני הפגיעה ממחלת ריאות כרונית או מאי-ספיקת לב קלה, ובעקבות הפגיעה הוא צולע, ההליכה תוך כדי צליעה תדרוש ממנו תמיד מאמץ פיזי מוגבר. במקרה כזה, כאשר המגבלה כתוצאה ממחלת הריאות או הלב מודגשת מאוד, הצליעה גורמת לירידה בטווחי ההליכה של הנפגע ולכן כושרו לעבוד בהליכה – או להגיע ממקום מרוחק לעבודה – נפגע בצורה משמעותית. טענה כזו, אגב, ניתן גם להוכיח במבחן מאמץ קרדיו-פולמונרי.

​המחבר: ד"ר שראל הינו המנהל רפואי של חברת אולמד

 

 

צור קשר